Система здравоохранения

При оказании медицинской  и лекарственной помощи пациентам  часто встречаются следующие  виды нарушений: невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному  медицинскому страхованию; выставление  счета за фактически не оказанную  услугу (случай медицинской помощи); неоднократное включение в счет одной и той же медицинской  услуги; выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС  и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской  услугой при принятом порядке  оплаты. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества может выражаться в невыполнении, несвоевременном или некачественном выполнении необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.), а также в необоснованном (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведении диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения.

К нарушениям в работе медицинских  учреждений, которые наносят ущерб  здоровью, относятся заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в  период пребывания пациента в медицинском  учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе: внутрибольничное инфицирование, связанное  с неправильными действиями медицинского персонала; осложнения после медицинских  манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания, включает в себя: преждевременную выписку больного, повлекшую повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия; преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Как же защищаться пациентам  учреждений здравоохранения при  нарушении их законных прав? Прежде всего, необходимо помнить, что пострадавшим нужно отличать от ненадлежащего  оказания медицинских услуг - причинение пациенту вреда в результате их оказания. Первое является нарушением договорного  обязательства. Второе рассматривается как повреждение здоровья, т.е. нематериального, охраняемого гражданским правом блага (п. 1 ст. 150 ГК РФ), и оказание услуг здесь лишь сопутствует причинению такого вреда, увеличивает риск (вероятность) такового, служит средством его причинения. Например, если медицинское вмешательство (операция по удлинению ног или удалению воспалившегося аппендикса, лечение зуба и т.п.) не привело к ожидаемому результату (длина ног осталась прежней, аппендикс остался неудаленным, зуб продолжает болеть и т.д.), однако никакого иного вреда не принесло, значит, мы имеем дело с ненадлежащим оказанием услуг (ст. 503 - 505 ГК РФ). Если же в результате действий медиков состояние здоровья пациента ухудшилось (по сравнению с соответствующими показателями до вмешательства) - возник остеомиелит, перитонит, оказался поврежденным нерв и т.п., налицо причинение пациенту вреда вне рамок договорных отношений (ст. 1095 - 1098 ГК РФ; ст. 7 и 14 Закона о защите прав потребителей) Разумеется, если к тому же не достигнут запланированный результат операции (в нашем примере - не произошло увеличения длины ног), то следует вести речь сразу о двух правонарушениях: а) о нарушении обязательства по договору возмездного оказания медицинских услуг и б) о повреждении здоровья пациента как юридически охраняемого нематериального блага.

Как гласит Закон, такой вред возмещается исполнителем в полном объеме и независимо от своей вины в ненадлежащем оказании услуг (ст. 1095 ГК РФ; п. 1 ст. 14 Закона о защите прав потребителей). Это значит, что исполнитель  может освободиться от ответственности  лишь при возникновении вреда  вследствие воздействия непреодолимой  силы или нарушения потребителем установленных правил пользования  результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ; п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей).

В соответствии с ч. 1 статьи 66 Основ об охране здоровья - «В случаях  причинения вреда здоровью граждан  виновные обязаны возместить потерпевшим  ущерб в объеме и порядке, установленных  законодательством Российской Федерации», данное положение более детально регламентируется в иных нормативных  актах, регламентирующих оказание медицинских  услуг.

Мы уже отмечали, что  дополнительные медицинские услуги могут осуществляться не только в  ходе платной деятельности учреждений здравоохранения, но и в рамках ОМС, а также в рамках добровольного  медицинского страхования, которое  может быть как коллективным (как  правило, его оплачивает работодатель), так и индивидуальным (гражданин  сам заключает договор со страховой  организацией).

Регулируется добровольное страхование нормами Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» "Ведомости СНД и ВС РСФСР", 04.07.1991, N 27, ст. 920.. Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программами обязательного медицинского страхования. Так вот, в соответствии со ст. 6 данного Закона Граждане РФ имеют право на: «…предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования …»

Далее, письмом от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и ФФОМС дал Методические рекомендации Письмо ФФОМС от 05.05.1998 N 1993/36.1-и "О методических рекомендациях  «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской  помощи в рамках программы обязательного  медицинского страхования» // "Здравоохранение", N 8, 1998 по возмещению вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской  помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования. Рекомендации определяют перечень оснований для предъявления претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующих в принятии решения по состоявшемуся инциденту.

Граждане РФ в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации" имеют право на предъявление иска учреждениям здравоохранения и  частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и  на материальное возмещение ущерба в  случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской  и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Вред (ущерб), согласно письму ФФОМС, это реальный ущерб (моральный и материальный), причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению.-----

Основанием для предъявления претензий или иска по возмещению вреда (ущерба) для страховой медицинской  организации является акт результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пациенту, предъявляющему иск  о возмещении имущественного вреда (ущерба), причиненного ненадлежащим исполнением (неисполнением) обязательства по оказанию медицинских услуг, а также иного  вреда, причиненного в результате медицинского вмешательства, необходимо доказать:

а) сам факт оказания медицинских  услуг;

б) наличие имущественного вреда, размер которого выражен в  определенной денежной сумме;

в) причинную связь между  деянием и вредом.

Законодательство не ограничивает круг допустимых по подобным делам  доказательств, следовательно, они  могут быть любыми: документы (результаты обследований, анализов, записи в истории  болезни, медицинской карте, рентгеновские  снимки, кардиограммы, снимки МРТ и  др.), свидетельские показания, данные экспертизы. Особенности проведения таких экспертиз установлены Положениями о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ, утвержденными Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 // Здравоохранение. 1997. N 1

Еще один пример, согласно пункта 16, Правил об оказании платных медицинских  услуг - «Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять  требования о возмещении убытков, причиненных  неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда  здоровью и жизни, а также о  компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством  РФ и настоящими Правилами».

Таким образом, в соответствии с законодательством РФ медицинские  учреждения несут ответственность  перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий  договора, несоблюдение требований, предъявляемых  к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

При несоблюдении медицинским  учреждением обязательств по срокам исполнения услуг пациент вправе по своему выбору:

назначить новый срок оказания услуги;

потребовать уменьшения стоимости  предоставленной услуги;

потребовать исполнения услуги другим специалистом;

расторгнуть договор и  потребовать возмещения убытков.

Нарушение установленных  договором сроков исполнения услуг  должно сопровождаться выплатой потребителю  неустойки в порядке и размере, определяемых Законом РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей» Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 30.12.2001) "О защите прав потребителей" (с изм. и доп., вступившими в силу с 01.07.2002)// "Ведомости СНД и ВС РФ", 09.04.1992, N 15, ст. 766. или договором.

Согласно Закона «О защите прав потребителей»: во-первых, исполнитель  по договору возмездного оказания услуг  отвечает за их ненадлежащее качество независимо от вины (п. 4 ст. 13, п. 4 ст. 29) Это значит, что он не будет нести  ответственность, только доказав, что  нарушение им обязательств стало следствием действия обстоятельств непреодолимой силы. От ответственности за просрочку оказания услуг можно освободиться также со ссылкой на вину потребителя (п. 6 ст. 28 Закона о защите прав потребителей). во-вторых, предусматриваются права заказчика в случае нарушения исполнителем сроков оказания услуг и удовлетворения законных требований заказчика (ст. 28, 30, 31), в частности право на взыскание неустойки в размере 3% от цены услуг за каждую единицу времени просрочки (п. 5 ст. 28, ст. 30, п. 3 ст. 31); в-третьих, в договорных отношениях с потребителями всякие (законные и договорные) неустойки предполагаются штрафными, а не зачетными (п. 2 ст. 13); в-четвертых, неустойки (пени) и возмещение убытков не освобождают должника от исполнения возложенных на него обязательств в натуре перед потребителем (п. 3 ст. 13); в-пятых, суду предоставляется право наложить на неисправного исполнителя штраф за отказ от добровольного удовлетворения законных требований потребителя, взыскиваемый в федеральный бюджет или в пользу общественного объединения потребителей (п. 6 ст. 13); в-шестых, потребитель может взыскать компенсацию морального вреда, причиненного вследствие нарушения исполнителем прав, признанных за потребителем правовыми актами РФ, конечно, при наличии вины причинителя (ст. 15).

По соглашению (договору) сторон указанная неустойка может  быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской  услуги, предоставления потребителю  дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса.

Стоит отметить, что в  Правилах предоставления платных медицинских  услуг, наличествует норма, которая  может оказать на медицинские  организации гораздо более сильное  воздействие, чем все нормы ГК РФ и Закона о защите прав потребителей вместе взятые. В соответствии с  ней за невыполнение Правил предоставления платных медицинских услуг населению  медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг (п. 20 Правил).

Претензии и споры, возникшие  между потребителем и медицинским  учреждением, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке  в соответствии с законодательством  Российской Федерации.

Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое  лицо либо гражданин возмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Следовательно, учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие  в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность  за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими  работниками здравоохранения.

Вина организации (медицинской, страховой) - как в нарушении договорного  обязательства, так и в причинении внедоговорного вреда - не доказывается, а предполагается (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Наличие обстоятельств, освобождающих исполнителя от ответственности, напротив, не является предметом презумпции, а должно быть доказано в соответствии с общими процессуальными правилами, т.е. той стороной, которая на них ссылается в обоснование своих возражений (п. 1 ст. 56 ГПК РФ). Понятно, что такой стороной всегда будет исполнитель - медицинская организация. Именно организация, а не ее конкретный работник (оперировавший врач, проводившая процедуры медсестра и т.п.), поскольку таковые оказывали услуги не от своего имени, а от имени организации, в рамках исполнения перед нею трудовых обязанностей. А за нарушение обязательств, ставшее следствием ненадлежащего их исполнения, или за вред, причиненный в этих рамках, отвечает, как известно, организация-работодатель Естественно, это не исключает возможности привлечения организацией своего работника к материальной или дисциплинарной ответственности по нормам трудового права, а также - при наличии в его действиях состава преступления - и к уголовной ответственности, например по ст. 118 или 124 УК РФ. (ст. 402, 1068 ГК РФ).