Категории, способы управления качеством

Виды вневедомственного контроля:

целевой

плановый

предупредительный, целью которого является определение возможности ЛПУ или конкретного лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия заявленной деятельности установленным стандартам

контроль результата - осуществляют с целью определения качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту. В ходе экспертизы оценивается медицинская и экономическая эффективность помощи, соответствие выбранной технологии патологическому процессу, мнение пациента о качестве.

Основные функции вневедомственного звена контроля качества медицинской помощи:

оценка возможностей ЛПУ гарантировать требуемый уровень качества, контроль за безопасностью и соответствием медицинских услуг стандарту при проведении лицензирования, аккредитации, сертификации

анализ результатов оказания медпомощи

изучение удовлетворенности пациентов

подготовка рекомендаций по повышению качества медицинской помощи, контроль за их выполнением

проверка выполнения обязательств по медицинскому страхованию

контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан

контроль за правильностью применения тарифов и соответствия предоставляемых к оплате счетов выполняемому объему медицинской помощи

Основные причины назначения вневедомственного контроля:

- необходимость проведения лицензирования, аккредитации, сертификации

- жалобы пациентов, страхователей

- неблагоприятный исход заболевания

- наличие дефектов в оказании  медицинской помощи

- несоответствие счетов на оплату  медицинских услуг медико-экономическим стандартам

Вариант наиболее рационального деления полномочий участников внешнего звена контроля качества медпомощи

 

4. Средства контроля качества медицинской помощи

 

Средства контроля качества медицинской помощи

А. Медицинские стандарты

1. По административно-территориальному  делению

- международные

- федеральные

- территориальные

- локальные (ЛПУ)

2. По объему стандартизации

- структурно-организационные

- профессиональные

- технологические (медико-экономические)

3. По механизму использования

- простые

- групповые

Б. Экспертная оценка

В. Показатели

- деятельности ЛПУ

- здоровья населения

Стандарт - это нормативный документ, которым устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочивания в определенной области. Стандартами могут быть организационные технологии, медицинские услуги, технология выполнения медицинских услуг и их техническое обеспечение, нормативная документация и все то, что может повысить качество медицинской помощи. Стандарты позволяют выбрать наиболее эффективный и подходящий потребностям пациента вид медицинской помощи и безопасно ее оказать.

Стандартизация как механизм обеспечения качества медицинской помощи может действовать в определенных условиях, позволяющих ставить цели, задачи и контролировать результаты. Стандартизация позволяет ЛПУ выжить в современных экономических условиях, влиять на уровень медпомощи, удовлетворяющей потребности пациентов в сохранении и укреплении здоровья, повысить статус медработника.

Стандарты более объективны, чем экспертная оценка, но требуют больше средств и регулярного пересмотра содержательной части.

Структурно-организационные стандарты устанавливают обязательные требования к условиям оказания медпомощи.

Профессиональные стандарты - к профессиональным качествам медработников, технологические - предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста и других биологических показателей, это унифицированный эталон гарантированного набора процедур для каждой нозологической группы, учитывающий коэффициент сложности и результаты лечения. ДСГ - системы диагностически связанных групп. Это классификация больных, основанная на клинической близости состояний и экономической равноценности проведенного лечения. Каждая ДСГ имеет свой весовой коэффициент стоимости, каждый больной в рамках ДСГ характеризуется определенным объемом лечебно-диагностических мероприятий, т.е. определенной сложностью используемой медицинской технологии и затраты ресурсов.

Показатели деятельности ЛПУ, здоровья населения как средство контроля и оценки качества медицинской помощи не требуют значительных расходов, объективны, но имеют узкую область применения.

Более широко используется экспертная оценка. Эксперт, на основе своих представлений, знаний, выносит суждение об уровне того или иного компонента качества, предлагает пути повышения этого уровня. В настоящее время, несмотря на то, что законодательство предусматривает при проведении аккредитации использование стандартов, основным средством является экспертная оценка. Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление реальных условий оказания помощи, действия врача, достигнутых результатов лечения с мнением эксперта о том, какими они должны быть. Экспертная оценка работы конкретных врачей позволяет выявить типичные ошибки в работе, их причины, осуществить сравнительный анализ качества медицинской помощи при различных заболеваниях, в различных ЛПУ, разрабатывать мероприятий по улучшению качества.

Врачебные ошибки являются случаями добросовестного заблуждения врача при выполнении своих профессиональных обязанностей. Врачебная ошибка - это такое действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи пациенту, которое способствовало увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины, неудовлетворенности пациента.

Врачебные ошибки могут иметь следующие причины:

Объективные, независящие от действия конкретного врача: несовершенство современной науки и техники, сложность и атипичность течения заболевания, отсутствие у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Субъективные, зависящие от квалификации врача, их можно было бы избежать в случае правильных действий врача, за них врач несет ответственность. Это отсутствие у врача необходимых знаний, неумение применять их в практике, неправильное клиническое мышление.

Этапы врачебного процесса	Возможные ошибки	Ошибки оказывают влияние на:
Сбор информации о пациенте и его заболевании	- ошибки расспроса - ошибки физикального исследования - ошибки применения лабораторной, инструментальной диагностики и  консультаций специалистов - ошибки описания эффекта лечения	- процесс оказания медицинской  помощи - ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением
Установление диагноза	- неправильная формулировка (терминологическое  несоответствие) - рубрификация (несоответствие основного  диагноза, сопутствующего заболевания, осложнений) - неверное содержание диагноза (неверный результат анализа информации о больном)	- процесс оказания помощи
Выбор и проведение лечения	- неправильный выбор лекарственного  средства - неправильное время применения - отсутствие описания способа  применения	- ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением - состояние пациента - социальные ресурсы
Преемственность медицинской помощи (передача пациентов или медицинской информации с данного на следующий этап медицинской помощи)	- ошибка при выборе места  дальнейшей помощи - неверное время передачи пациента - неправильный режим транспортировки - ошибка информационного обеспечения	- ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением - состояние пациента - социальные ресурсы

Используемые и оптимальные средства контроля в различных составляющих КМП

Составляющая качества и уровень ее оценки	Используемое средство контроля	Оптимальные средства контроля
Возможности ЛПУ	Экспертная оценка	Групповые стандарты
Профессиональные качества медицинских работников	Экспертная оценка, простые профессиональные стандарты	Групповые профессиональные стандарты
Технология лечения конкретного больного	Экспертная оценка	Простые технологические стандарты, экспертная оценка
Результат лечения конкретного больного	Экспертная оценка	Простые технологические стандарты, экспертная оценка
Результат лечения всех пациентов ЛПУ	Показатели деятельности ЛПУ	Показатели деятельности ЛПУ
Результат медицинского обслуживания	Показатели здоровья населения	Показатели здоровья населения

 

5. Внутриведомственная система управления качеством текущих процессов в медицинском учреждении

 

Адекватная система управления качеством должна не столько реагировать на конечный результат медицинской помощи, сколько предотвращать дефекты. Управление качеством должно осуществляться не «по отклонению», а по максимальному использованию возможностей с целью предотвращения ошибок в оказании медицинской помощи. Данная концепция рассчитана на создание внутриведомственной системы управления качеством.

Для повышения качества медицинской помощи необходимо улучшить организацию работы медицинского персонала, структурных подразделений ЛПУ на основе организации стандартов, совершенствовать систему последипломного обучения специалистов с высшим и средним медицинским образованием, определять компетентность каждого специалиста в рабочем порядке, а так же при аттестации врачебного и среднего медицинского персонала, создать систему управления и контроля текущего процесса на основе стандартов качества, организационных стандартов и современных технологий, создать действенную систему признания заслуг персонала, тесно увязанную с качеством работы.

Для предупреждения затруднений целесообразно создание системы управления качеством медицинской помощи и контроля текущих результатов на трех уровнях:

1) Индивидуальный (врач-пациент).

Главная роль на этом уровне принадлежит заведующему отделением, старшей медицинской сестре. Инструментом контроля являются стандарты деятельности, технологии; критериями оценки - состояние здоровья пациента перед выпиской, а у среднего медицинского персонала - качество выполнения врачебных назначений, манипуляций, процедур, ухода за больным.

Принципиальное отличие системы управления и контроля текущих процессов - активный контроль на рабочем месте, который осуществляется выборочно и ежедневно.

Систему управления и контроля текущих процессов на индивидуальном уровне можно представить в виде следующей схемы:

Самоконтроль предполагает сбор информации о дефектах лечебно-диагностического процесса с указанием причин, анализ информации, устранение причинных факторов дефектуры лечебно-диагностического процесса, зависящие от врача или среднего медицинского персонала.

2) Уровень лечебно-профилактического  учреждения - оценка складывается  из общей оценки деятельности  всех индивидуальных уровней  и степени достижения конечных  результатов деятельности ЛПУ.

3) Территориальный - оценка системы  здравоохранения на уровне территории (район, область). Целесообразна оценка  отдельных служб (терапевтической, хирургической, педиатрической и  т.д.)

Для осуществления контроля за объектами и качеством медицинской помощи в учреждении необходимо:

Создать стандарты технологий, результатов; выработать требования, критерии должной работы (должностные инструкции, нормативы, правила и др.)

Сопоставлять реальные результаты деятельности с выработанными стандартами и критериями, осуществлять мониторинг

Принимать решения о необходимых мероприятиях по итогам контроля, например, внесение умений в организацию работы (нагрузка, изменение объемов отдельных функций, повышение квалификации и пр., либо изменение стандартов и требований

Контроль качества медицинской помощи проводится по следующим разделам:

Оценка качества лечебно-диагностического процесса и его результативности (оценка качества работы врачей) - проводится на основании данных экспертизы истории болезни каждого выписанного больного, анализируется полнота и качество обследования, правильность постановки диагноза, выбранного метода лечения, уровень выполнения лечебных мероприятий, наличие дефектов в работе, результат лечения: по результатам экспертизы определяются показатели, характеризующие уровень выполнения лечебно-диагностических мероприятий, уровень качества лечения (коэффициент УКЛ). Использование этих универсальных показателей дает возможность оценить работу врача на всех этапах его деятельности, выявить дефекты и принять соответствующие меры, провести сравнительную оценку качества работы врачей данного ЛПУ, использовать эти показатели для материального стимулирования труда.