Понятие фондов социального страхования РФ

Такое положение свидетельствует  о настоятельной необходимости  введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС. Функции государственных  органов контроля за формированием  доходов фондов и правильным их использованием законодательно оказались должным образом не определены.

Кроме того, в условиях бюджетного дефицита, спада производства и крайне низкого тарифного страхового взноса внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей. Она потребляет значительную часть средств на свою инфраструктуру.

В связи с вышеизложенными  проблемами Министерство здравоохранения  и медицинской промышленности Российской Федерации считает, что для их решения необходимо:

1. Исполнение Закона  РФ «О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным.

2. Утверждение программы  гарантированной бесплатной медицинской  помощи населению, в том числе  и Базовой программы ОМС, а  также Федеральных стандартов  медицинской помощи.

3. В связи с обеспеченностью  финансовыми средствами территориальных  программ ОМС, составляющей в  среднем по России 40%, а в некоторых территориях – 10–20%, целесообразно рассмотреть вопрос об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС.

4. Разработать совместно с Федеральным фондом ОМС, фармацевтическими предприятиями и организациями механизм лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения РФ с целью осуществления государственного регулирования цен на медикаменты и изделия медицинского назначения, с учетом доступности лекарственной помощи для населения и защиты отечественных товаропроизводителей.

5. Утвердить:

– программу поэтапной реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» с определением порядка, условий, сроков, критериев готовности перехода субъектов РФ на ОМС;

– нормативно-методические документы по переходу и оценке результатов работы органов и учреждений здравоохранения в системе ОМС, по разграничению полномочий, функций и ответственности субъектов медицинского страхования;

– систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страхования;

– рекомендации по формированию дифференцированной заработной платы работников здравоохранения в зависимости от объемов и качества труда.

Таким образом, проводимая сегодня в России реформа здравоохранения, введение ОМС предполагает структурную, инвестиционную, кадровую перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объём медицинской помощи.

2.1. Сущность медицинского страхования на современном этапе

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной – как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы. Если нетрудоспособность продолжается 4 и более месяцев, застрахованный переводится на пенсию по инвалидности. При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счёт средств страховщика.

Например, заключая договор  страхования на случай диагностирования или лечения болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий.

В большинстве стран  с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило очень широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей. В нашей стране платная медицина не получила ещё такого широкого распространения, в условиях общего бесплатного здравоохранения медицинское страхование не может быть ни чем иным, как отраслью обязательного социального страхования, и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в РФ». Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Добровольное медицинское  страхование ведётся по программам ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

ОМС – составная часть  государственного социального страхования  и обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, имеющие лицензию на право осуществления медицинского страхования.

Договор медицинского страхования  представляет собой соглашение между  страхователем и страховой медицинской  организацией, в соответствии с которым  последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определённого объёма и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС. В договоре указывается наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного и ДМС, права, обязанности, ответственность сторон.

Договор медицинского страхования  считается заключённым с момента  уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено  иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключён договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

Согласно Закону «О медицинском  страховании граждан в РФ»  любой гражданин России имеет  право на:

• обязательное и добровольное медицинское страхование;
• выбор медицинской страховой организации;
• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и ДМС;
• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объёму и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.

Иностранные граждане, постоянно  проживающие в России, имеют аналогичные  права и обязанности в области медицинского страхования, если международными договорами не предусмотрены иные условия.

Ст. 9 настоящего Закона закрепляет следующие права страхователя:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• контроль за выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при ДМС в соответствии с условиями договора;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на ДМС своих работников.

Страхователь обязан:

• заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией;
• вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

2.2. Добровольное медицинское страхование

Большое развитие в нашей  стране получает ДМС, предназначенное  для финансирования оказания медицинской  помощи сверх социально гарантированного объёма, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами ДМС страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определённого перечня и качества в объёме страховой медицинской программы. В объём страховой ответственности по договору ДМС не включаются обязательства по договорам ОМС.

Страхователями при  ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры страхования  заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учёте в наркологических, психоневрологических, туберкулёзных, кожно-венерологических диспансерах.

Объект ДМС – страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонды ДМС образуются за счёт добровольного страхования:

• предприятий и организаций;
• различных групп населения и отдельных граждан.

Договоры добровольного  индивидуального медицинского страхования  с уплатой взносов из личных доходов  застрахованного заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание. Медицинское страхование, проводимое за счёт указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства.

Страховым случаем при ДМС является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при:

1. остром заболевании;
2. обострении хронического заболевания;
3. травме, отравлении и других несчастных случаях;
4. получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховщик имеет право  не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному  лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с:

1. получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
2. получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
3. покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведён до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
4. умышленным причинением себе телесных повреждений.

Страховые медицинские  организации (страховщики) заключают  договоры медицинского страхования  как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и  с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счёт средств страховой организации.