Анализ рынка услуг страховых медицинских организаций и фондов обязательного медицинского страхования при осуществлении финансирован

     Так, например, в Курганской области в  период с 2003 по 2005 год доля территориального фонда ОМС составляла 96,9%, а на долю страховых медицинских организаций  приходились оставшиеся 3,1% страхового поля. В Ханты-Мансийском Автономном округе в 2003 году 99,9% всего рынка ОМС приходилась на долю территориального фонда ОМС и следовательно 0,1% всего рынка приходилась для осуществления деятельности страховыми медицинскими организациями.

       Однако  следует отметить и положительную тенденцию. По сравнению с 2003 годом количество субъектов, в которых функции страховщика выполняли территориальные фонды ОМС и его филиалы, сократилось в 3,6 раза. Это объясняется эффективным исполнением территориальными управлениями ФАС России функций контроля и надзора за соблюдением антимонопольного законодательства на рынке ОМС, а также оперативным реагированием при установлении фактов нарушения антимонопольного законодательства. 

     4. В ряде субъектов Российской Федерации (Санкт-Петербург, Тюменская и Мурманская области, Ханты-Мансийиский автономный округ) складывалась ситуация, при которой страховые медицинские организации прекращали страховую деятельность на рынке ОМС не по собственной инициативе или в результате конкурентной борьбы за страхователей, а в связи с отказами ТФОМС в заключении договоров финансирования со страховыми медицинскими организациями.

    В соответствии со статьей 12 Закона Российской Федерации от 26.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее – Закон о медицинском страховании) ТФОМС создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинскою страхования.

      Согласно  пункту 3 Положения о Территориальном  фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации  от 24.12.93 № 4543-1, одной из функций ТФОМС  является финансирование ОМС, проводимого  страховыми медицинскими организациями.

    В целях осуществления финансирования ОМС в регионе, на основании Закона медицинском страховании граждан и других нормативных правовых актов по ОМС Федеральным фондом ОМС разработаны Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан (далее – Типовые правила ОМС). Типовые правила ОМС регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти.

     В соответствии с пунктом 4.2 Типовых  правил ОМС, утвержденных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и, территориальный фонд ОМС заключает договор финансирования со страховой медицинской организации при наличии у последней договоров ОМС и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи.

     Вместе  с тем, 24 ноября 2004 года в пункт 4.2 Типовых правил были внесены изменения, согласно которым территориальный фонд ОМС был не вправе отказать в заключении договора финансирования страховой медицинской организации, заключившей договоры только ОМС неработающих граждан и договоров с лечебно-профилактическими учреждениями.

     На  практике эти изменения Типовых  правил привели к следующему. Страховая  медицинская организация заключает  договор с предприятием на обязательное медицинское страхование его  сотрудников (договор ОМС работающего населения), заключает договор с лечебно-профилактическими учреждениями, работающими по территориальной программе ОМС, обращается в территориальный фонд с просьбой о заключении договора финансирования и получает отказ. Аналогичный отказ получают и страховые медицинские организации, которые обращаются в территориальный фонд с просьбой о пролонгации действующих договоров финансирования.

     Свои  отказы территориальный фонд мотивировал принципом «свободы договора» и ссылался на Типовые правила, в которых отсутствует прямая норма, обязывающая территориальный фонд профинансировать страховщика, застраховавшего работающих граждан.

     Однако  без заключения договора с территориальным  фондом страховая медицинская организация  не может организовать и финансировать  предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи.

     Зачастую  территориальные фонды совершали подобные действия по согласованию с органами власти. Нередко в процесс устранения страховщиков с рынка были вовлечены и лечебно-профилактические учреждения. 

       

• Территориальный фонд Мурманской области  отказался заключить  договор финансирования с ЗАО «КМСС  «Энергогарант», указав на необходимость  предоставления для  заключения договора заключенных договоров  ОМС и договоров  на предоставление лечебно-профилактической помощи. В то же время  МТФОМС направил разъяснения  главным врачам лечебно-профилактических учреждений Мурманской области о том, что финансирование деятельности страховщика  по ОМС будет осуществляться только при наличии  заключенного с ним  договора, указав при  этом, что отсутствие у страховой компании договора с фондом о финансировании ОМС, исключает возможность  застрахованного  гражданина реализовать  свои права в системе  ОМС за счет средств  ОМС.

     Таким образом, лечебно-профилактические учреждения, ссылаясь на полученные разъяснения  и отсутствие у  ЗАО «КМСС «Энергогарант» договора финансирования, отказывались иметь  с ним договорные отношения. В свою очередь МТФОМС отказывал  страховщику в  заключении договора финансирования, поскольку  у последнего не было договоров с лечебно-профилактическими  учреждениями.

     На  основании изложенного  Мурманским УФАС России было возбуждено дело в отношении Мурманского  ТФОМС, по результатам  рассмотрения которого МТФОМС был признан  нарушившим статью 5 Закона о защите конкуренции, в части распространения  информации, оказавшей  негативное влияние  на беспрепятственный  вход ЗАО «КМСС  «Энергогарант» на рынок  ОМС Мурманской области, тем самым ограничив  конкуренцию на данном рынке.

     Решение и предписание  Мурманского УФАС России в суде не обжаловались и были исполнены в срок. 

     В результате отказа территориального фонда в финансировании страховая медицинская организация не может в полной мере исполнять свои договорные обязательства и вынуждена прекращать страховую деятельность по ОМС на территории соответствующего субъекта, что приводит к ограничению конкуренции на данном рынке региона.

          Согласно статье 12 Закона о медицинском страховании ТФОМС создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинскою страхования и является самостоятельным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, предназначенным для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, то есть является финансовой организацией с точки зрения статьи 3 Закона о защите конкуренции.

     С точки зрения антимонопольного законодательства территориальный фонд рассматривается  в качестве финансовой организации, поскольку в силу Закона о медицинском страховании он является финансово-кредитным учреждением, предназначенным для аккумулирования финансовых средств на ОМС и финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями. При этом, поскольку в пределах одного субъекта Российской Федерации территориальный фонд ОМС является единственной финансовой организацией, осуществляющей финансирование ОМС в регионе, то его положение признается монопольным, то есть 100% доминирующим.

     Согласно  статье 5 Закона о защите конкуренции запрещаются действия финансовой организации, занимающей доминирующее положение на рынке финансовых услуг, затрудняющие доступ на рынок финансовых услуг другим финансовым организациям и (или) оказывающие негативное влияние на общие условия предоставления финансовых услуг на рынке финансовых услуг.

     Определенный  нормативно-правовыми актами порядок  взаимодействия территориального фонда ОМС со страховыми медицинскими организациями позволяет территориальному фонду непосредственно влиять на количество работающих в сфере ОМС страховых медицинских организаций, то есть на состояние конкурентной среды на рынке ОМС.

     Таким образом, действия территориальных  фондов ОМС, связанные с необоснованным отказом в заключении договора финансирования страховым медицинским организациям, затрудняющие доступ на рынок ОМС другим страховым медицинским организациям и (или) оказывающие негативное влияние на общие условия предоставления страховых услуг на рынке ОМС могут быть квалифицированы в качестве злоупотребления доминирующим положением.  

       

• В ФАС России поступили  обращения депутатов  Государственной  Думы Федерального Собрания Российской Федерации, страховых и иных организаций с жалобами на действия Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга (далее ТФОМС Санкт-Петербурга) при осуществлении финансирования ОМС.

      Из  содержания жалоб  следовало, что Правительством Санкт-Петербурга в  августе 2004 года был  проведен открытый конкурс  на право заключения договоров ОМС  неработающих граждан, проживающих на территории Санкт-Петербурга (далее  – Открытый конкурс  по ОМС), по итогам которого было отобрано 6 страховых  медицинских организаций, с которыми ТФОМС  Санкт-Петербурга в  декабре 2004 года заключил договоры финансирования ОМС.

      Кроме того, из представленной информации также  следовало, что руководство  ТФОМС Санкт-Петербурга неоднократно заявляло о необходимости  уменьшения количества страховых медицинских  организаций, работающих на рынке ОМС Санкт-Петербурга, и доведения их до числа страховщиков, признанных победителями Открытого конкурса по ОМС.

     Для достижения указанной  цели ТФОМС Санкт-Петербурга начал отказывать страховым медицинским организациям, занимающихся ОМС работающего населения Санкт-Петербурга, сначала в пролонгировании действующих договоров, а затем в заключении новых договоров финансирования ОМС.

      Таким образом, действия ТФОМС Санкт-Петербурга привели к резкому сокращению количества страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность по ОМС работающего населения и как следствие к многочисленным отказам лечебных учреждений в предоставлении медицинской помощи гражданам, застрахованным в этих страховых медицинских организациях, с которыми ТФОМС Санкт-Петербурга не заключил договор финансирования

      На  основании изложенного, Санкт-Петербургское УФАС России было возбуждено дело в отношении ТФОМС Санкт-Петербурга по признакам нарушения статьи 5 Закона о защите конкуренции, выразившегося в действиях, затрудняющих доступ на рынок ОМС страховым медицинским организациям и оказывающих негативное влияние на рынок ОМС Санкт-Петербурга.

      По  результатам рассмотрения дела Комиссией Санкт-Петербургского УФАС России приняла  решение о необходимости  внесения изменений  в правовые документы, определяющие порядок  и условия ОМС  в Санкт-Петербурге, в сроки, установленные  Санкт-Петербургским  УФАС России. 

     Подобные  действия территориальных фондов ОМС носят не только антиконкурентный характер, но и нарушают права граждан и страхователей на выбор страховой медицинской организации, предусмотренные статьями 6 и 9 Закона о медицинском страховании.

     С уходом страховой медицинской организации  с рынка, уходят и лечебные учреждения, с которыми у страховщика заключены  договоры на оказание лечебно-профилактической помощи.

     В свою очередь сокращение количества лечебных учреждений, предоставляющих  медицинские услуги застрахованным гражданам приводит к снижению качества предоставления медицинской помощи, что является нарушением законодательно гарантированных прав граждан.

     Поскольку в задачи антимонопольного органа входит не только пресечение, но и предупреждение нарушений антимонопольного законодательства, Федеральная антимонопольная служба обратилась в Федеральный фонд ОМС с требованием внести изменения в Типовые правила.

     Федеральной антимонопольной службой 6 октября 2005 года было проведено совместное совещание с представителями Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС, на котором обсуждалась ситуация, складывающая в отдельных регионах России в связи с необоснованными отказами территориальных фондов заключать договоры финансирования.

     В соответствии с решением, принятым по итогам данного совещания, Федеральная  антимонопольная служба обратилась в Правительство Российской Федерации, с просьбой дать поручение Федеральному фонду ОМС внести изменения в Типовые правила, определив единые для всех страховых медицинских организаций условия, при которых территориальный фонд не вправе отказать в  заключении договора финансирования страховой организации, при наличии у последней договоров ОМС со страхователями, и установив законодательно, при необходимости, исчерпывающий перечень оснований для отказа в заключении такого договора.