Психосоматические заболевания у детей дошкольного возраста

    4. Психосоматические симптомы и синдромы у детей дошкольного возраста

    Психосоматические симптомы и синдромы у детей дошкольного  возраста -- это характерная форма  проявления психической патологии  в силу возрастных, в том числе  алекситимических особенностей реагирования.

    -- Психосоматическая головная боль  у детей

    -- Психосоматическая «Мышечная головная  боль» у детей

    -- Психосоматическая мигрень у  детей

    -- Лихорадка неясного происхождения  у детей

    -- Психосоматические боли в животе  у детей

    -- Психогенная рвота у детей

    -- Психогенный запор у детей

    -- Психосоматический понос у детей

    -- Психосоматическое недержание кала

    -- Синдром ухода и бродяжничества 

    -- Синдром патологического фантазирования.

    У детей дошкольного возраста проявления психосоматических расстройств  становятся разнообразнее и сложнее. Наряду с уже указанными расстройством  аппетита, тучностью, запором, недержанием  кала могут возникнуть бронхиальная астма, вегетососудистая, дистония и  другие соматические заболевания, обусловленные  нервными потрясениями.

    Депрессия у детей с психосоматическими расстройствами, в основном, психогенная  ѕ 72,8%; соматогенная составляет 22,6%; эндогенная ѕ 4,6%. Клинические особенности депрессии  позволяют выделить следующие типологические варианты.

    Самой представленной является тревожная  депрессия; депрессия, при которой  слабо выраженный тоскливый аффект проявляется в виде скуки, грусти, плохого настроения, сопровождается тревогой, беспокойством, внутренним напряжением, страхом. Тревожный компонент депрессивного синдрома чаще всего выступает на передний план, и потому рано диагностируется, тогда как пониженное настроение - больной чаще грустный, чем веселый, когда говорит, старается улыбаться, а его лицо не совсем соответствует ситуации, устанавливается гораздо позже, если диагностируется вообще. Для тревожной депрессии характерно усиление ее к вечеру, на фоне усталости, затрудненное засыпание, поверхностный сон и трудные подъемы по утрам.

    У детей, особенно в дошкольном возрасте, часто отмечается астенический вариант  депрессии. Наряду со скукой, грустью  у таких детей отмечается вялость, утомляемость, истощаемость, слабость.

    Хотя  раздражительность, агрессивность  больше свойственны астенической депрессии, выраженные проявления агрессивности  до аутоагрессии выявляются чаще при  тревожной депрессии. Что еще  характерно для астенической депрессии?

    Во-первых, дети устают уже с обеда, у них  падает активность; к вечеру они  утомлены настолько, что стараются  лечь пораньше спать. Сон у них, как  правило, глубокий и утром, если достаточный, дети просыпаются сами и достаточно быстро, если сон недостаточный ѕ  дети с утра чувствуют себя плохо, жалуются на усталость, залеживаются в  постели.

    Тоскливая депрессия отмечалась всего в 3,2% случаев. Для нее характерны более  частые, спонтанные жалобы на скуку, грусть; дети малоактивны, медлительны. Обращает на себя внимание изменение походки. Вы все знаете, что можно только услышать, как идет больной и сказать, что он страдает депрессией. Когда  молодой человек или ребенок  ходит как старик, шаркая ногами, сразу же возникает сомнение относительно достаточности уровня его настроения.

    Эти дети утром чувствуют себя хуже, чем днем и вечером, т.е. особенности  изменения настроения с утра выступают  более заметно. Иногда эти дети очень  рано просыпаются и не могут больше уснуть. У детей с психосоматическими расстройствами отмечаются также смешанные депрессивные состояния: астено-тревожные в трети случаев и тревожно-тоскливые менее 8% случаев. Чаще всего эти состояния возникают при большей длительности заболевания, когда к тревожному компоненту присоединяется астенический или нарастает тоскливый. Это клинически полиморфные состояния, требующие сбалансированного терапевтического подхода. 

    5. Терапия психосоматических расстройств у детей

    В основу терапии психосоматических  расстройств должны лежать следующие  принципы.

      Во-первых, это комплексный (мультидисциплинарный) подход. Лечение больного должны  осуществлять психиатр, психотерапевт,  педиатр или детские специалисты  различного профиля в условиях  в многопрофильной больницы.

    Во-вторых, должен соблюдаться принцип приоритетности психиатра во всех случаях за исключением  ургентных состояний, когда психофармакотерапия  отступает на второй план.

    В-третьих, принцип преемственности лечебного  процесса при передаче больного для  курации другим специалистом. Необходимо учитывать, наряду с локализацией, степень  выраженности функциональных нарушений  при проведении симптоматической терапии.

    И, в-четвертых, клинико-патогенетический подход, с учетом особенности депрессии, как основного фактора возникновения  психосоматических расстройств.

    Общие принципы традиционной терапии психосоматических  расстройств

    1. Медикаментозная терапия включает:

    - седативную или тонизирующую  терапию. 

    Используются  препараты растительного происхождения (валерианы, пустырника, мелиссы, пассифлоры - с седативной целью; лимонника, элеутерококка - в качестве тонизирующих средств). С седативной целью также используются транквилизаторы (диазепам, элениум) в небольших дозировках;

    - для улучшения обменных процессов  в нервной системе, особенно  в головном мозге, применяют  ноотропы (фенибут, глицин);

    - поскольку частым проявлением  психосоматических расстройств  являются дискинезии,

    используются  нормокинетики (перистил, мотилиум);

    - анальгетики, противовоспалительные  препараты.

    2. Психотерапия.

    Психотерапия - целенаправленный метод воздействия на больного, на его патологическое соматическое и психическое состояние.

    Для лечения психосоматических расстройств  используют следующие виды психотерапии:

    - психотерапевтическая беседа;

    - поддерживающая психотерапия;

    - динамическая психотерапия;

    - психотерапия, основанная на глубинной  психологии;

    - психоанализ;

    - аналитическая групповая психотерапия;

    - семейная психотерапия;

    - поведенческая психотерапия;

    - гипноз;

    - телесно-центрированные методики;

    - суггестивные и упражняющие методики;

    - стационарная психотерапия;

    - группы самопомощи. 

      Психотерапевтическая  беседа.

    Для налаживания контакта между врачом и больным ребенком можно использовать ряд правил. Однократной беседы иногда бывает достаточно. Первый разговор является решающим, т. к. от него зависит, сможет ли в дальнейшем врач наладить контакт с ребенком и объяснить ему в доступной форме сущность болезни. Необходимо добиться от ребенка сведений о жалобах и своем эмоциональном состоянии.

    Разговор  ведется не только о жалобах и  настроении, но и о понимании ребенком жизненной ситуации, в которой  он оказался. Важным этапом является уточнение: остался ли конфликт и участие  в нем пациента «снаружи» или  он может представить его сценически. Пациент должен самостоятельно участвовать  в обсуждении, то есть быть объектом обучения.

    Необходимо  обсуждать образ жизни пациента (особенно в случаях расстройства аппетита, болевого синдрома), т. к. трудности  и душевные конфликты часто связаны  с неправильным образом жизни, нарушением режима. Беседе должно уделяться достаточное  количество времени. Психотерапевтическая беседа подкрепляется назначением  медикаментозной терапии.

    Психотерапевтические  беседы показаны при острых заболеваниях, имеющих аналитически достоверные  основания и психосоматическую основу. Продолжительность - от 25 до 60 мин. Целью беседы является достижение понимания пациентом того, что он сам сможет преодолеть болезнь.

      Поддерживающая психотерапия

    Поддерживающая  психотерапия -- психотерапевтическое управление. Этот метод заключается  в проработке своего поведения, трудностей в реальной жизни, желательно совместно  со своими родителями, родственниками, и показан пациентам со слабостью  «Я», а также при наркоманиях  и пограничных психозах.

    Динамическая  психотерапия.

    Заключается в связывании конфликтов с условиями  жизни в прошлом и понимании  собственных ошибок, позволяет поддержать свое «Я». Показана при соматизированной депрессии.

      Психотерапия, основанная  на глубинной психологии

    Вид психотерапии, поделенный на ядро конфликтов, вначале представляющихся неодолимыми. После частичного разрешения конфликта  становится возможным выход из него.

    Психоанализ

    Проводится  в виде частых сеансов (по 3--4 ч в  неделю) с использованием определенных церемоний и ритуалов: пациенту предлагается в свободной форме высказывать  все, что ему приходит в голову. Врач находится позади пациента и  концентрируется на его рассказе. Внешние факторы отходят на задний план. Цель лечения: повторное переживание  и регрессия детских переживаний, вскрываемых в свободных ассоциациях  и сновидениях. В ходе лечения  необходимо возобновление детских  эмоциональных установок в отношении  своих родителей.

      Аналитическая групповая  психотерапия (АГПТ)

    Выделяют  амбулаторную и стационарную АГПТ. Групповая психотерапия проводится 1-2 раза в неделю на протяжении от 1 до 3 лет с оптимальным числом участников 6-8 человек. Преимущество метода: в составе группы пациенты начинают мотивированно относиться к себе, заинтересованы в общении с другими. Групповая психотерапия дает возможность перенесения переживаний не только на психотерапевта, но и на других пациентов. Показания к АГПТ - функциональные синдромы, бронхиальная астма, нервная анорексия.

    Семейная  психотерапия

    Семейные  обстоятельства могут вызывать и  поддерживать психосоматические расстройства. При семейной психотерапии разговор ведется не только с пациентом, но и с членами его семьи. Решающим здесь является то, что целью лечения  становится не отдельный человек, а  система семейных отношений в  целом, которую необходимо понять и  изменить. Например, при выраженной зависимости следует рекомендовать  еще более тесное слияние членов семьи, в результате чего происходит обретение уверенности в собственных  силах с опорой на семью.

      Поведенческая психотерапия

    Болезнь при этом виде психотерапии рассматривается  как заученная форма поведения. Суть психотерапии, ее ядро - анализ поведения. Пациента в представлениях или в реальности (в жизни) ведут к устранению психотравмирующей ситуации. Проблемы поведения подавляются путем его игнорирования. Имеет значение самоподкрепление: пациент для достижения определенной цели поведения, т. е. подавления неправильного поведения, награждает себя положительным подкреплением (похвалой). Такие методы самоконтроля дают чувство собственной значимости, ответственности за свое поведение, придают пациенту активность. В последние годы в психосоматической медицине с большим успехом применяется методика создания обратной биологической связи. С помощью обратной биологической связи пациент приучается модифицировать соматические процессы путем непосредственных обратных предписаний в нужном ему или окружающим направлении. Данная методика эффективна при лечении аритмий, повышенного АД, головных болей, мигрени.