Особенности агрессивного поведения подростков имеющих диагноз эпилепсия

    В связи с феноменологическим своеобразием депрессия в детстве нуждается  в отграничении прежде всего от соматического  заболевания, психопатоподобного синдрома, а в некоторых случаях - от эпилептиформного синдрома (при выраженности эпизодов психомоторного возбуждения и соматоалгических кризов) и олигофрении (при затяжных ступидных депрессиях).

    При ретроспективном анализе соматизированных депрессий выявлен ряд признаков, позволяющих отграничить депрессию от соматического заболевания у ребенка:

    Отсутствие  изменений со стороны внутренних органов и отклонений от нормы в клинических анализах; несоответствие глубины астенических проявлений незначительной сомато-вегетативной патологии.

    Особый  характер соматоалгических жалоб: затяжные, упорные неприятные ощущения и боли; отсутствие эффекта при применении обычных терапевтических средств; нередко множественность жалоб  с тенденцией к изменчивости и  миграции болевых ощущений, несоответствие характера жалоб клиническим проявлениям соматического заболевания; периодичность жалоб, часто с определенной сезонной и суточной предпочтительностью; исчезновение упорных, неприятных телесных ощущений, не снимающихся никакими видами терапевтического воздействия, при положительных эмоциях.⁹

    Несвойственная  ребенку фиксация на своих телесных ощущениях, повышенное беспокойство за свое здоровье, появление кризовых состояний с усилением соматоалгических расстройств, сопровождавшихся страхом, особенно страхом смерти.

    Одним из важнейших признаков, способствующих отграничению соматизированной депрессии от соматического заболевания, является характерный суточный ритм самочувствия и настроения. Детской эндогенной депрессии свойственны либо вялость, малоподвижность, заторможенность в первой половине дня и усиление соматических жалоб, появление кризовых состояний с беспокойством и страхом вечером, либо, при неглубоких формах депрессии, сочетание вялости, подавленности с соматическими жалобами по утрам и «полное выздоровление» (иногда повышенное настроение с чрезмерной подвижностью) вечером.

    Психическая патология может быть заподозрена  при таких нарушениях сна, как: длительное засыпание, страх и беспокойство перед сном, чуткость, прерывистость сна, сокращение его продолжительности, извращение ритма «сна-бодроствования», устрашающие сновидения, ночные страхи с криком и плачем.

    Врачи и воспитатели детского учреждения, наблюдающие ребенка многие годы в динамике, при возникновении  депрессивного состояния могут  обратить внимание на изменение: внешнего облика ребенка (подавленный, грустный, понурый вид, угрюмость, беспокойный взгляд, напряженность позы); эмоциональных реакций (отсутствие обычного оживления при встрече с давно знакомым взрослыми - воспитателем, педагогом, врачом, медицинской сестрой); нежелание подойти к другим детям, отказ от игрушек; недоверчивость; страх при осмотре и врачебных манипуляциях, замкнутость, отказ отвечать на вопросы); «изменение характера» ребенка, подтверждаемое его матерью (веселый, подвижный, общительный ребенок неожиданно становился пассивным, медлительным, плаксивым, замкнутым; мягкий и доброжелательный - злым, агрессивным, ворчливым; возникновение на фоне соматического неблагополучия даже кратковременных и рудиментарных психических расстройств (навязчивостей, иллюзорных обманов восприятия и галлюцинаций, патологического фантазирования); снижение активности ребенка, незаинтересованность в учебе, сужение круга интересов, ограничение контактов; глубокая социальная (школьная) дизадаптация ребенка, не соответствующая относительной легкости подозреваемого соматического заболевания и длительности болезни; сохранение школьной дизадаптации после исчезновения соматической патологии; исчезновение или снижение выраженности соматических жалоб и соматовегетативных нарушений при применении антидепрессантов.¹⁰

    Приступообразные, повторяющиеся состояния при  детских депрессиях, характеризующиеся  психомоторным возбуждением, соматовегетативными  или болевыми расстройствами, нередко расцениваются как эпилептиформные состояния, но в отличие от эпилептиформных пароксизмов, всегда являются реактивно спровоцированными, имеют длительный характер, окрашены доминирующими аффектами страха, тревоги или тоски и связаны с характерным для эндогенной депрессии суточным ритмом настроения. В таких состояниях сохраняется отчетливая реакция на окружающее, при этом ситуация (прежде всего поведение родителей и их отношение к ребенку) способствует как ослаблению и исчезновению «приступа», так и его углублению. Вне кризовых состояний отмечается пониженный фон настроения со слезливостью, безрадостностью, малоподвижностью, изменением формы игры, отказом от учебных занятий, стремлением избежать контактов со сверстниками.

    При изучении депрессивных состояний с  психопатоподобным поведением выявлен  ряд признаков, способствующих их отграничению от других психопатоподобных синдромов (психопатии, патохарактерологического развития, психопатоподобного синдрома у ребенка с резидуально-органической церебральной недостаточностью, патологически протекающим пубертатным кризом). Психопатоподобные расстройства, маскирующие детскую депрессию, в отличие от психопатоподобного синдрома другого генеза, не являются столь массивными и постоянными, а представляют собой неожиданно возникшие, фрагментарные, неустойчивые, ситуационно обусловленные нарушения поведения, углубляющиеся, как правило, при неадекватных мерах педагогического воздействия - оскорбительных замечаниях, наказаниях, принуждениях к школьных занятиям. Поведенческие расстройства при детской депрессии выступают на фоне скучного, плаксивого или дисфорически окрашенного настроения, чередующегося с периодами безразличия, вялости, малоподвижности, и сопровождаются соматическими жалобами, нарушениями сна и аппетита, суточными колебаниями активности и настроения. Поведенческие нарушения, граничащие с асоциальным поведением, нередко встречаются при препубертатных и подростковых депрессиях, но отличаются от психопатоподобного синдрома другого происхождения лежащей в их основе пассивностью, подчиняемостью, стремлением уклониться от невозможного в этих состояниях интеллектуального напряжения в школе, отвлечься от мрачных мыслей, уйти от неразрешимой ситуации, при этом настоящее оживление влечений отсутствует.

    Основными критериями, способствующими отграничению ступидных депрессий от олигофрении, являются признаки своевременного, гармоничного интеллектуального развития ребенка  в дошкольные годы, внезапная и  необоснованная утрата способности к обучению, повторяемость состояний «псевдодебильности», чередующихся с периодами возврата к прежним возможностям восприятия и воспроизведения нового, постепенное углубление несостоятельности в учебе (при многолетних или частных ступидных депрессиях), неравномерность запаса знаний, а также множественная фрагментарная аффективная симптоматика с суточными колебаниями настроения, сезонностью и пульсацией интеллектуальных возможностей. Для подтверждения предположительно депрессивной сущности расстройств у детей немаловажную роль играет учет наследственной патологии (эндогенные депрессии и другие психические расстройства, в том числе алкоголизм у родителей, развернутые депрессивные состояния с предшествующими малодифференцированными психическими нарушениями у старших братьев и сестер).

    Одним из косвенных признаков, способствующих установлению депрессивной природы состояния при стертости и маскированности психических проявлений соматоалгическими расстройствами, нарушением успеваемости и расстройствами поведения, служит положительный терапевтический эффект от применения антидепрессантов, а также феномен терапевтического демаскирования соматизированных депрессий, выражающийся в исчезновении соматической «маски» и обнажении очевидной депрессивной симптоматики. 

    2.5. Особенности психических  нарушений подростков  страдающих         эпилепсией как одна из причин их агрессивного поведения 

    Психические нарушения у детей и подростков в количественном и качественном отношении многообразны, как и пароксизмальные проявления.

    Первое  место у детей, страдающих эпилепсией, так же как и у взрослых, занимают астенические состояния как следствие  перенесенных органических поражений головного мозга (внутриутробные, родовые, постнатальные, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, интоксикации, различного генеза гипоксии мозга и другие). Астенические состояния – основной фон, на котором развертывается пароксизмальная и психопатологическая симпоматика.

    На  втором месте находятся нарушения  психического развития с задержкой  и различной степенью умственной отсталости. Эти расстройства также  обусловлены органическим поражением мозга.

    Третью  группу психических расстройств  составляют девиантные формы поведения.

    Значительный  удельный вес занимают аффективные  расстройства (четвертый вид).¹¹

    Эти четыре вида психических нарушений  чаще всего сочетаются между собой. У одних больных в клинической  картине на передний план выступают  астенические состояния, у других – задержка психического развития и умственная отсталость, у третьих  - девиантное поведения, у четвертых – аффективные расстройства.

    У детей, особенно с неблагоприятным  течением заболевания, встречаются  замедленность и инертность психических процессов, характерологические и другие отклонения.

    Нарушения поведения являются одним из частых клинических проявлений эпилепсии  у детей и подростков.

    В связи с церебрастеническим или  астеническим фоном, обусловленным  перенесенными органическими заболеваниями  центральной нервной системы, снижается порог возбудимости нервных клеток. Поэтому у страдающих эпилепсией в отличие от здоровых показателей значительно больше сильных и сверхсильных раздражителей в окружающей среде, способных вынести из состояния равновесия и нарушить поведение. Нередко больные эпилепсией по незначительному поводу дают выраженные неадекватные аффективные вспышки, не сдерживают себя. Дети младшего возраста упорно капризничают, плачут, не поддаются уговорам, а в более старшем возрасте – грубят, стараются причинить боль, а иногда совершают разрушительные действия и агрессивные поступки.

    По  клиническим признакам  можно  выделить следующие формы девиантного  поведения у детей и подростков, страдающих эпилепсией: 1) психическая  расторможенность; 2) психическая заторможенность; 3) контрастноизменяющееся поведение; 4) психопатоподобное поведение; 5) поведение в котором доминируют упрямство и негативизм; 6) поведение с садистскими проявлениями и жестокостью; 7) поведение с агрессивными и разрушительными действиями; 8) аутоагрессивность.¹²

    Из  расстройств поведения чаще всего  встречается психическая расторможенность: дети постоянно раздражительны, возбуждены, непоседливы, чрезмерно подвижны, ни на минуту не остаются в покое. Все, что находится в поле их зрения, не остается без внимания. Порой трудно понять, что они хотят, тем более, что их желания без конца меняются. Такие дети чрезмерно капризны. Плач у них нередко сменяется возбуждением вплоть до агрессивности. Больные злопамятны, мстительны, зацикливаются на отрицательных аффектах.

    Расторможенность  проявляется не только в движениях, но и в речи, желаниях, эмоциях, во всем поведении и психическом  состоянии больного. Она обусловлена  рядом факторов, из которых ведущими являются органическими поражениями  головного мозга, следствием которых  служит развитие эпилепсии, и дефекты  воспитания, особенно создание атмосферы подчинения и выполнения необоснованных, нерациональных желаний и прихотей больного. Запрет, слова «нет», «нельзя» либо не воспринимаются больным, либо игнорируются. В то же время желания и прихоти больных незамедлительно исполняются родителями. Это препятствует выработке и тренировке активного торможения, ослабленного в связи с перенесенным органическим поражением центральной нервной системы и самим эпилептическим процессом.

    В основе психической расторможенности чаще всего лежат оба эти фактора. Однако в одних случаях главным  является органическое поражение головного  мозга, в других – дефекты воспитания. Между этими крайними, полюсными  вариантами наблюдаются многочисленные промежуточные случаи с различной степенью то одного, то другого фактора в формировании психической расторможенности.

    Расторможенность  нередко сочетается с общей задержкой  психического развития, разной степенью слабоумия, снижением  или отсутствием критической оценки своего поведения. Поэтому такие больные не всегда способны адекватно реагировать и контролировать  свои поведения т поступки. Отличаясь эгоизмом и контцентризмом, они не способны к сопереживанию, наоборот, стараются причинить страдания, боль окружающим, а иногда обнаруживают явные признаки садизма и жестокости по отношению к людям, животным, птицам.

    В зависимости от клинического содержания дисфорий наблюдаются и разные формы  поведения: аффективная напряженность,  злобность, придирчивость, драчливость, издевательство над младшими и слабыми. Противоположной формой психической расторможенности является психическая заторможенность. Она обусловлена, с одной стороны, перенесенным органическим поражением центральной  нервной системы, земедленностью и инертностью психических процессов, с другой – чрезмерной опекой, подавлением инициативы ребенка различными ограничениями, в частности запретом общения со сверстниками, отстранением от домашних и бытовых обязанностей. Все это сковывает активность больных, воспитывает робость, безынициативность, лишает их самостоятельности, способности решать элементарные жизненные проблемы. В отличие от гиперактивных больных с психической расторможенностью, эти дети оказываются гипоактивными. Они с трудом адаптируются к жизни. Особенно это выявляется при выполнении заданий, в том числе элементарных, не относящихся к повседневной жизни, например таких как группировка материала, классификация его по определенной схеме, размещение письменного текста на листе.