Консультирование женщин,имеющих сексуальные проблемы

Следующую группу составляют клиенты, с трудом поддающиеся терапии. Они также страдают страхом сексуальных неудач и выражают тревогу по поводу «должного» исполнения своих сексуальных действий. Но в этой группе отмеченные симптомы связаны с более глубокими причинами неуверенности в своих возможностях. Сексуальные проблемы этих людей связаны с глубокими психологическими конфликтами. Секс-терапевту приходится бороться с основательно искаженными половыми взаимоотношениями. Клиенты этой группы чутки, ранимы, мнительны, их ощущение вины по поводу сексуальных удовольствий особенно акцентировано.

Секс-терапия может  быть показана и клиентам этой группы, но при условии, если терапевт готов и способен противостоять проявлениям расстройства на глубинном психодинамическом уровне. Терапевт обязан иметь хорошее представление о психодинамике бессознательных конфликтов и о воздействии таких конфликтов на сексуальную сферу. Он должен обладать навыками работы на уровне бессознательной мотивации. И у него должен быть наработан достаточный клинический опыт, который позволил бы выносить суждения о том, в каких случаях можно обойти стороной подобные конфликты путем «провокации» механизмов самозащиты клиента, позволяющих разорвать связь между глубоким конфликтом и сексуальным расстройством и тем самым снять чувство тревоги. Терапевт должен уметь делать заключения, позволяющие оценить, в каких случаях стратегия сексотерапевтического лечения может включать соответствующие установки, приемы конфронтации с конфликтом и др., а в каких случаях следует перевести сексотерапевтическое лечение в область психотерапии, то есть временно приостановить секс-терапию и воспользоваться психодинамическим подходом.

И, наконец, имеется группа клиентов, страдающих от сексуальных расстройств и не поддающихся лечению с помощью кратковременной интенсивной секс-терапии. К счастью, клиенты этой группы встречаются относительно редко. Сексуальные проблемы таких клиентов прочно связаны с глубокой индивидуальной или супружеской психопатологией. Эти больные характеризуются тяжелыми депрессивными или паранояльными симптомами, их супружеская агрессивность носит крайне болезненный и антисексуальный характер, а защитные реакции предельно инертны. Таким клиентам, в первую очередь, показана интенсивная психотерапия и психоаналитическое вмешательство, что позволило бы скорректировать некоторые эмоционалыше состояния и отношения. Психотерапия нужна для разрешения так называемых парных конфликтов (конфликтов супружеской пары) с тем, чтобы подготовить клиентов для последующего сексотерапевтического вмешательства.

3.2 Сексологическое исследование  

В медицине используются два диагностических орудия: анамнез  и обследование. При диагностике клиента с сексуальными расстройствами используются те же самые орудия. Однако в секс-терапии при обследовании клиента нельзя, в первую очередь, полагаться на физиологическое исследование, пальпацию или выслушивание. Несомненно, в ряде случаев необходимо физическое исследование половых органов и лабораторный анализ. Но основное внимание при обследовании клиентов уделяется тщательному и тактично проводимому анализу сексуального опыта супружеской пары. Опрос клиентов и общение с ними проходит в комнате для консультаций. В ходе беседы нужно попытаться установить признаки симптомов и факторы, предшествующие сексуальному расстройству, а также получить данные для оценки детерминирующих факторов сексуального нарушения конкретного клиента. Возможно, когда-нибудь в будущем секс-терапевты будут иметь возможность наблюдать своих клиентов в процессе их сексуальных контактов и анализировать записи их половой активности. Пока же высокоэффективным и тонким орудием диагностики является интервью. Оно проводится с тем, чтобы составить детальную и полную картину при рассмотрении каждого случая.

После получения сведений об имени, возрасте, адресе, супружеском  и семейном статусе клиентов переходим  к вопросам о характере жалоб  и проясняем те события, которые предшествовали тому или иному симптому. Затем проводится оценка сексуального опыта клиентов.

«Расскажите мне, что происходит, когда вы занимаетесь  любовью. (Клиент смущен и уклоняется от ответа). Извините за интимный вопрос, но я просто не смогу вам помочь, если сам не буду знать, что на самом деле происходит». 

Продолжаем беседу с  твердым тактом. Наше личное открытое отношение к вопросам секса передается клиентам и облегчает общение с ними. Также поощряется такая же открытость и искреннее участие со стороны клиентов. Нередко один из супругов охотнее вступает в беседу, чем другой.

Это наблюдение следует  для себя отметить и воспользоваться  им впоследствии. Чтобы интервью с самого начала было успешным, обращаемся к более общительному участнику беседы. Продолжаем опрос до тех пор, пока не получим в своем сознании детальную картину физических действий, совершаемых клиентами. Необходимо проявлять настойчивость, чтобы получить представление об эмоциональных реакциях клиентов, их фантазиях и взаимоотношениях.

При наличии неясных сторон упорно продолжаем опрос до полного их прояснения.  

«Да, но когда  вы фактически начинаете сам половой  акт? Когда Вы ощущаете определенное сладострастное возбуждение? Когда, как  вы считаете, наступает такой момент, что он чувствует нетерпение?»  

Процедура опроса очень  напоминает используемые в медицинском  обследовании выстукивание и выслушивание пациентов. Уточнение деталей проходит снова и снова, до тех пор, пока не возникнет полная картина, отражающая текущее состояние клиента.

Нередко в истории клиента имело место изменение ее сексуальных реакций. Поэтому необходимо проводить аналогичный опрос обоих клиентов с целью выяснения предшествующего указанному событию сексуального опыта.  

«Как вы себя чувствовали до полового акта? Как ... в то время, когда только целовались и обнимались? А как до того, как наступил оргазм? С другими мужчинами получалось по-другому? Чем отличается ощущение мастурбации от ощущения, которое вы получаете, будучи с мужем? Расскажите мне о ваших ощущениях во время мастурбации ... »

После того, как получена ясная картина сексуального опыта, отражающая их текущее состояние  и предшествующую динамику, приступаем к постановке проблемы. Такая постановка носит предварительный характер, но она необходима для того, чтобы направлять последующие вопросы в нужном направлении. Для клинических целей (в отличие от чисто исследовательских) психо-сексологический анамнез особенно важен и ценен, если для его получения используется не стандартный опросник, а проблемно ориентированный, то есть учитывающий специфику конкретного случая[6].  

В ходе диагностики сексуальных  расстройств всегда нужно проводить  медицинское и психиатрическое исследование, а также убедиться в наличии или отсутствии фармакологических воздействий на состояние клиента.

3.3 Взаимосвязь симптомов сексуальных расстройств и неврозов  

Эффективность секс-терапии  зависит от четкого понимания  взаимосвязи бессознательных невротических конфликтов клиента и симптомов его сексуального расстройства. Ранее считалось, что все симптомы сексуальных нарушений являются прямым следствием глубинных конфликтов и следует вначале разрешить сам конфликт, чтобы достичь улучшения половой активности. Практический опыт терапевтов показывает ошибочность такого подхода и непригодность его в практике.

Взаимосвязь сексуального расстройства и невроза не является жестко фиксированной и однозначной. Хотя некоторые сексуальные нарушения являются непосредственным следствием психогенного конфликта, эту связь нельзя считать общей закономерностью. Источником сексуального нарушения может стать «поверхностное» состояние тревожности, возникающее, к примеру, в предчувствии неудачи полового действия. Правда, сходное состояние может возникать и у невротика. Однако чаще всего прямая связь между сексуальным нарушением и глубоким конфликтом отсутствует. В конце концов, трудности могут возникнуть и по причине того, что человек мнителен и переживает опасения по поводу «изъянов» в своих сексуальных действиях. При отсутствии связи между конфликтом и сексуальным нарушением секс-терапия дает благоприятный прогноз на быстрое устранение нарушения.

У предрасположенных  к неврозам клиентов их половая активность и симптомы приобретают символическое  значение и используются в качестве психологической защиты. В этом случае секс-терапевту предстоит проводить сложный и «бурный» курс лечения. Пример: неспособность к сексуальному отклику женщины, которая мечтает видеть в муже «супер-папу», любовь которого может дать ей восстановление самоуважения. В подобных случаях сексотерапевтическое вмешательство может натолкнуться на стойкие барьеры и сопротивление[30]. К счастью, симптомы сексуального характера далеко не всегда выполняют роль защитных механизмов. Даже случай с приведенным примером не является безнадежными, так как существуют терапевтические приемы, позволяющие обойти подобного рода конфликты. В отмеченных случаях преимущества секс-терапии ограничиваются общим улучшением половой активности клиента, сохраняющего предрасположенность к неврозам. Следует признать, что конфронтация клиента с глубоким сексуальным конфликтом, которую ему приходится испытать в ходе сексотерапевтического лечения, нередко открывает путь к реконструктивному психотерапевтическому разрешению его основной проблемы.

3.4 Методика исследования сексуальных проблем у женщин

Половая функция связана  с наиболее интимной стороной жизни  человека, поэтому выяснение ее представляет значительные трудности. Оно требует от терапевта большого такта, умения не задеть чувство стыдливости женщины и вызвать ее доверие.

У всех клиентов с сексуальными нарушениями желательно выяснить: характер первых половых переживаний, проявлений полового любопытства, сексуальных игр и контактов в детском возрасте; характер первых сведений о различиях полов и половой жизни; источники информации реакцию на нее; сексуальное воспитание в семье (строгое или свободное). Могут быть и такие вопросы: появлялся ли интерес к мальчикам? было ли чувство влюбленности (в каком возрасте?), встречи с мальчиками, поцелуи, ласки эротического характера? петтинг? Какова была реакция на них? мечтала ли о замужестве, семье, детях? испытывала ли влечение к ласке, нежности? было ли влечение к половому акту? когда оно появилось? бывали ли эротические сновидения? время их появления, частота, содержание (ухаживание, ласки, половой акт)? сопровождались ли они оргазмом? оказывают ли возбуждающее действие рассказы и кинофильмы эротического содержания, вид обнаженного мужского или женского тела, половых органов мужчины? было ли когда-нибудь желание их разглядывать? имеются ли четкие эрогенные зоны, какие? могла ли когда-либо сама у себя вызвать оргазм, например при подмывании или девочкой при сжатии бедер? не могла или не пыталась его вызвать? пробовала ли заниматься самовозбуждением (мастурбацией)?

В случае замужества выясняются взаимоотношения супругов, наличие чувства влюбленности, уважения, духовного контакта, бытовые условия (спят ли одни в комнате?), динамика ритма половой жизни: началась ли она в браке или до брака? что побудило начать ее до брака? как протекала дефлорация (болезненность, кровотечение)? поведение партнера при дефлорации? реакция на дефлорацию? через сколько минут или секунд у мужа возникает семяизвержение, если супруги живут половой жизнью 2-3 раза в неделю и если фрикции совершаются без пауз, непрерывно? длится ли акт когда-либо 5-10 минут или дольше? возникал ли оргазм во время полового акта? когда возник впервые? при каких обстоятельствах? с чем можно связывать его первое появление (большей длительностью акта, изменением позы, изменением психологической атмосферы и т.п.)? характерные особенности оргазма (скорость наступления, тип, самые короткие интервалы между двумя оргазмами и т.п.)? частота половых актов в неделю, как часто они сопровождаются оргазмом? самочувствие после половой близости? как воспринимается половой акт, не сопровождающийся оргазмом (приятен, безразличен или тягостен)? возникает ли состояние Фрустрации? удовлетворенность половой жизнью? потребность в половой жизни и как переносится половое воздержание? половая возбудимость в разные периоды менструального цикла? поведение мужа непосредственно после полового акта?

Помимо этих общих  сведений, в случае аноргазмии выясняются особенности протекания полового акта (при наличии в прошлом нескольких партнеров - с каждым из них): длительность, психоэротическая настроенность перед половым актом, эротическая подготовка к половому акту (проявления нежности, ласки тела, грудных желез, области клитора), длительность и интенсивность этой подготовки и реакция на нее? увлажняются ли половые органы к началу полового акта? какова интенсивность фрикций? проводилась ли дополнительная мануальная стимуляция клитора во время фрикций? какие позы применялись при половой близости и какие из них были более приятны? каково поведение по отношению к мужу: ласкова ли с ним, ищет ли половой близости или уклоняется от нее под различными предлогами? не симулирует ли оргазм? какие проявления сексуальных отношений больная и ее муж считают приемлемыми с моральной или иных точек зрения? чего, по мнению клиентки, ей недостает для того, чтобы половая жизнь стала гармоничной? методы предохранения от беременности и их влияние на половую жизнь?[6]

В случае мастурбации  выясняются обстоятельства возникновения, способ осуществления, частота актов, характеристика оргазма, сила влечения к мастурбации, отношение к ней (индифферентное, угрызения совести, представления о страшных последствиях).