Эффективность работы специального психолога с детьми с ранним детским аутизмом

В конце 1960-х — начал 1970-х годов появились работы отечественных ав- торов, в которых была представлена  аргументированная критика расширительной диагностики раннего детского аутизма в западной психиатрии. Среди этих работ особое место занимают исследования Ленинградской школы детских психиатров под руководством С. С. Мнухина. В статье под названием «О синдроме „раннего детского аутизма", или синдроме Каннера у детей», опубликованной в 1967 году в «Журнале невропатологии и психиатрии», С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая   Д. И. Исаев на основе пятилетних наблюдений за 44 детьми в возрасте от 2 до 14 лет показали отличительные признаки детей с синдромом Каннера [14]

• ослабление либо полное отсутствие каких-либо контактов с окружаю- 
  щей средой;
• отсутствие ясных интересов и адекватных эмоциональных реакций, целенаправленной  деятельности;
• неспособность к самостоятельному психическому напряжению;
• своеобразное развитие речи, которое проявляется в отсутствии ее прямого социального назначения, информативной роли и в наличии эхолалий и персевераций;
• своеобразие движений, когда «отдельные движения часто легки и ловки, но формул движения, двигательных навыков очень мало, из-за чего дети эти обычно беспомощны, долго не научаются одеваться, нуждаются в обслуживании».

Одним из самых существенных симптомов  авторы, вопреки мнению Каннера, посчитали «изначальное очень явное, необычно разительное ослабление инстинктивных или безусловно-рефлекторных реакций — ориентировочных, пищевых, самозащиты и др.». Отсутствие этих реакций делает поведение детей «...аморфным, хаотичным, дезорганизованным, а их самих — практически беззащитными и беспомощными» [14]. По мнению авторов, объяснить аутизм ребенка только патологией личности родителей, отсутствием контактов между родителями и ребенком, отрицательными воспитательными влияниями, распадом семьи и т. п. невозможно. В своей работе, представляющей результаты одного из первых отечественных клинических исследований раннего детского аутизма, С. С. Мнухин с соавторами поставили под сомнение использование только метода психотерапии в коррекции аутистических тенденций у детей, а подчеркнули необходимость комплексного подхода к данной проблеме [18].

Исследования  московского психиатра М. Ш. Вроно и её сотрудников привели к выводу о неоднородности синдрома Каннера и преимущественном отношении его к шизофрении. Авторами было обследовано 300 больных детской шизофренией, из них 32 больных с синдромом Каннера. Однако при динамическом обследовании только у 9 наблюдался «истинный сидром Каннера», а в ходе катамнестического наблюдения количество этих больных сократилось до 8 человек. В связи с этим авторы подчеркивали необходимость дифференциальной диагностики аутизма от других состояний, возникающих у ребенка после приступа шизофрении [5].

Особое  значение в тот период имели первые отечественные клинико-психолого-педагогические исследования раннего детского аутизма. В первые в нашей стране была создана  специальная экспериментальная  группа клинической лаборатории  Института дефектологии АПН СССР под руководством профессора К.С.Лебединской, которая в течении четырёх  лет занималась клинико-психологическим  изучением детей с РДА  и  разработкой методов психолого-педагогической коррекции. Результаты многолетней  работы были отражены в сборнике научных  трудов НИИ дефектологии под редакцией  Т.А.Власовой,В.В.  Лебединского и  К.С. Лебединской .  Впервые на основе комплексного клинико-психологического исследования авторами были разработаны  дифференцированные методы психолого-педагогической коррекции детей с аутизмом с  учётом этиологии  и  степени тяжести  РДА , а так же прогностические  оценки [12].

В 1981 году вышла в свет первая отечественная  монография по раннему детскому аутизму  В.Е.Кагана. В своей работе автор  обобщил исследования зарубежных и  отечественных авторов по данной проблеме, предложил клинические определения аутизма, выделил дифференциально-диагностические критерии раннего детского аутизма, отграничивающие его от  других, сходных, нарушений психики ребёнка. Особое внимание В.Е. Каган уделил комплексному клинико-психологическому подходу к данной проблеме лечебно-реабилитационной работе с детьми РДА, а так же психопрофилактике  аутистических нарушений в детском возрасте [11].

Четвёртый, послеканнеровский, период -1980-1990-е  годы - знаменуется отходом от позиции  самого Л. Каннера во взглядах на РДА. Ранний детский аутизм стал рассматриваться  как неспецифический синдром  разного происхождения, характеризующийся  функциональным отграничениями в трёх основных областях:

• социальном  взаимодействии;
• коммуникативном поведении;
• мотивационной сфере;

В современной науке все большее распространение получает биогенетический подход, рассматривающий аутизм как биологически обусловленное и хроническое нарушение развития, которое проявляется в первые годы жизни. Таким образом, на протяжении более полувека, начиная с 1943 года, когда ранний детский аутизм был впервые описан Л. Каннером, взгляды на его причины, клинические проявления, прогнозы дальнейшего психического развития детей с аутизмом существенно менялись. Длительный период времени аутизм и шизофрения рассматривались как одна из форм психической патологии, и, между тем как в настоящее время они считаются различными расстройствами. В связи с принятием в нашей стране Международной классификации болезней 10-го пересмотра ранний детский аутизм был выведен из рубрики психозов, специфичных для детского возраста  и введен в рубрику так называемых первазивных общих расстройств развития [31].

Несмотря  на то что большинством специалистов ранний детский аутизм рассматривается  как нарушение психического развития, в настоящее время существует множество противоречивых точек зрения на причины его возникновения, специфику клинических проявлений, особенности и прогноз в психическом развитии детей с РДА [18].

1.2.Причины возникновения раннего  детского аутизма

Поиски  причин шли по нескольким направлениям.Первые обследования аутичных детей не дали свидетельств повреждения их нервной системы. Кроме того, доктор Каннер отметил некоторые общие черты их родителей: высокий интеллектуальный уровень, рациональный подход к методам воспитания. В результате в начале 50-х годов нашего столетия возникла гипотеза о психогенном (возникшем в результате психической травмы) происхождении отклонения. Наиболее последовательным ее проводником был австрийский психотерапевт доктор Б. Беттельхейм , основавший в США известную детскую клинику. Нарушение развития эмоциональных связей с людьми, активности в освоении окружающего мира он связывал с неправильным, холодным отношением родителей к ребенку, подавлением его личности. Таким образом, ответственность за нарушение развития «биологически полноценного» ребенка возлагалась на родителей, что часто было для них причиной тяжелых психических травм [1].

Сравнительные исследования семей с детьми, страдающими  ранним детским аутизмом, и семей с детьми, обладающими другими нарушениями развития, показали, что аутичные дети пережили не больше психотравмирующих ситуаций, чем другие, а родители аутичных детей зачастую даже более заботливы и преданны им, чем родители других «проблемных» детей. Таким образом, гипотеза о психогенном происхождении раннего детского аутизма не получила подтверждения.

  В настоящее время  большинство  исследователей  полагают,  что ранний детский аутизм  является  следствием  особой  патологии,  в основе которой  лежит  недостаточность  центральной  нервной системы. Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом  причин: при органической  патологии    мозга   (врожденных,  токсоплазмозе,   сифилисе, рубеолярной энцефалопатии, другой резидуальной   недостаточности   нервной системы, интоксикациями врожденных дефектах обмена . Почти при всех этих органических заболеваниях синдром РДА включает разной степени интеллектуальную недостаточность, вплоть до нарастающего слабоумия [19].

В настоящее время считается  вероятной связь РДА и с  хромосомной патологией, чаще всего — с ломкой х-хромосомой. Специальное исследование— 122 детей с РДА, обнаружило ломкую «фрагильную»  х-хромосому у 19% обследуемых мальчиков. Врожденной  аномальной  конституцией,  врожденными  обменными   нарушениями, органическим поражением ЦНС в результате  патологии  беременности  и  родов, рано начавшимся шизофреническим процессом. Указывается  более  30  различных патогенных факторов,  которые  могут  привести  к  формированию  синдрома Каннера.

Конечно,  действия  различных  патологических  агентов  вносит индивидуальные черты в картины  синдрома раннего детского аутизма.  Он  может быть   осложнен   различной   степенью   умственной    отсталости,    грубым недоразвитием   речи.   Различные   оттенки   могут   иметь    эмоциональные  расстройства. Как и  при  любой  другой  аномалии  развития,  общая  картина тяжелого психического дефекта  не может быть прямо  выведена  только  из  его биологических  первопричин.

Многие,  даже  основные  проявления  раннего  детского  аутизма  могут  быть расценены в этом смысле, как  вторичные, возникающие в  процессе  психического дизонтогенеза.  Механизм формирования вторичных нарушений наиболее  очевиден при рассмотрении клинической картины сквозь призму аномального психического развития. Психическое развитие  не  только  страдает  от  биологической неполноценности, но  и приспосабливается к ней как к внешним условиям.

 Аутичный ребенок оценивает  как  опасные  большинство   ситуаций взаимодействия с окружающим  миром. Аутизм в этом плане  может быть представлен  как  основной  именно  из  вторичных   синдромов,  как  компенсаторный   механизм, направленный на защиту  от травмирующей внешней среды.  Аутистические  установки   являются  наиболее   значительными  в иерархии причин, формирующих  само аномальное развитие такого  ребенка[26].

 Наиболее  страдает  развитие  тех  сторон  психики,   которые  формируются  в  активных  социальных  контактах.  Как   правило,   нарушается развитие  психомоторных навыков. Период  с 1,5 до 3 лет,  являющийся  в   норме временем  овладения   навыками  опрятности,  одевания,  самостоятельной  еды, игровых  действий с предметами,  для   ребенка,  страдающего  аутизмом,  часто оказывается кризисным,  труднопреодолимым[12].

Проявление раннего  детского  аутизма  меняются  с  возрастом   постепенно, становится наиболее  выраженной  до  5-6  лет,  представляя  собой  сложное   сочетание первичных  расстройств,  обусловленных  болезнью,  и  вторичных  трудностей, возникающих  в результате  неправильного,  патологического  приспособления  к ним и ребенка и взрослых.

  Если  попробовать   проследить,   как   возникают   трудности  психического  развития  аутичного   ребенка,  то  большинство  исследователей  сомневаются,  что  у  таких   детей  существует  хотя  бы   короткий   период нормального  развития. Его  «особость»  часто  заметна  с  самого  рождения  и  уже в  младенчестве  отмечаются начальные признаки нарушения развития. Известно, что в младенческом возрасте  патологии  физического и психического развития переплетаются особенно тесно. У аутичных  детей  уже в это время обнаруживается нарушения  наиболее  простых  инстинктивных  форм приспособления к жизни (о которых  говорилось  выше):  трудности  засыпания, неглубокий прерывистый сон, искажение ритма сна  и  бодрствования.  Возможны трудности кормления таких детей: вялое  сосание,  ранний  отказ  от  груди, избирательность  в  принятии  прикорма.  Функция  пищеварения   неустойчива, часто  нарушается,  отмечается  склонность   к запорам. Такие дети могут быть как сверхпассивными, неотзывчивыми,  так и возбудимыми, со склонностью к панической реакции. При этом один и  тот  же ребенок может демонстрировать оба  типа  поведения.  Возможно,  например,  и отсутствие реакции на мокрые пеленки,  и  совершенная  нетерпимость  к  ним. Одних детей,  мало  реагирующих  на  окружающее,  подозревают  в  слепоте  и глухоте, другие же часами  кричат  в  ответ  на  непривычный  громкий  звук, отвергают яркие игрушки. Так, мальчик на зависть всем мамам, спокойно  сидит на одеяле, в то время как другие малыши неудержимо расползлись  по  лужайке; как выяснилось, он боится с него  слезть.  Страх  тормозит  его  активность, любознательность, внешне же он кажется спокойным. Необходимо добавить, что раз испытанный испуг может  надолго фиксироваться у таких детей и через месяцы, и даже  годы  оказывать  влияние на их поведение [19].

В. В. Ковалев [1985] описывает две основные формы  РДА: процессуальный (шизофренический) и непроцессуальный синдром. Автор подчеркивает, что психопатологические особенности детей с аутизмом при шизофрении связаны не с отсутствием потребности в контактах, а с болезненными переживаниями ребенка, которые проявляются в патологических фантазиях, в рудиментарных бредовых образованиях. В связи с этим поведение детей с процессуальным синдромом отличается выраженной причудливостью, вычурностью, диссоциированностыо[ 20].

Методы  исследования выявили множественные признаки недостаточности центральной нервной системы у аутичных детей. Поэтому в настоящее время большинство авторов полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит именно недостаточность центральной нервной системы и особую роль в его возникновении играют генетические факторы.

Разнообразие клинических проявлений аутизма создает задачи в его  классификации, в выделении ведущего симптомокомплекса, для дальнейшей диагностико-коррекционной работы [19].

1.3      Классификация детского аутизма 

Ранний детский  аутизм базируется на таких основных симптомах, как аутизм, склонность к стереотипиям, непереносимость изменений в окружающей обстановке, а также раннее, до 30-месячного возраста, выявление специфических признаков дизонтогенеза. Однако при наличии этой общности проявлений другие признаки обнаруживают значительный полиморфизм,  и основные симптомы различаются как по особенностям характера, так и степени выраженности. Все это определяет наличие вариантов с разной клинико-психологической картиной, разной социальной адаптацией, разным прогнозом. Эти варианты требуют и разного коррекционного подхода, как лечебного, так и психолого-педагогического  [7].      

  Особенности психического развития  детей при разных формах аутизма  разнообразны.Об этом свидетельствуют  исследования таких авторов, как  В. М. Башина, В. Е. Каган, Л.  Винг, Т. Питерс.  
 
О. С. Никольская выделяет два основных патогенных фактора, проявляющихся с рождения аутичного ребенка:

·  нарушение возможности активно взаимодействовать со средой

·  снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром.  
Первый фактор дает о себе знать и через снижение жизненного тонуса, и через трудности в организации активных отношений с миром. Сначала он может проявиться как общая вялость ребенка, который не требует внимания к себе, такие дети удивляют отсутствием любопытства, интереса к новому. Активность ребенка распределяется неравномерно, большие трудности возникают при попытках организовать поведение, сосредоточить внимание.  
 
Второй фактор проявляется как болезненная реакция на обычный звук, цвет, свет или прикосновение - такие дети в младенческом возрасте не принимают "позу готовности", когда их берут на руки, могут бурно реагировать на некоторые звуки, отказываться носить одежду определенного цвета, или сделанную из определенного материала, при рисовании "табуировать" некоторые цвета. Второй фактор проявляется также в повышенной ранимости при контакте с другими людьми - так, для таких детей характерна быстрая утомляемость, пресыщение общением, даже приятным для них. Сохранение визуального контакта с ребенком возможно на очень непродолжительное время. Также дети склонны "застревать" на неприятных впечатлениях, формировать жесткую избирательность в общении, создавать систему запретов и страхов.  
Для аутичных детей характерна также стериотипность, обусловленная ограниченной способностью гибкого взаимодействия со средой, возможностью приспособиться только к устойчивым формам жизни. Чтобы поднять жизненный тонус и заглушить дискомфорт, дети часто пользуются компенсаторными аутостимуляциями (например, однообразные движения, раскачивания, манипулирование с объектами). При попытках включить, вовлечь такого ребенка во взаимодействие, заметно возрастание тревоги, неуверенности, напряженности, часто усиление аутостимуляций. Аутичные дети легче общаются со взрослыми, отдают им предпочтение, вплоть до установления симбиотической связи, но это общение часто носит оттенок зависимости и подчиняемости, и внешне бывает оформлено подозрительностью и настороженностью. Отношение к людям как к объектам, носителям отдельных свойств и функций, делает понятным привязанность детей не к лицам, а к месту, обстановке, а желание почувствовать себя уверенно объясняет стереотипность в поведении.  
У аутичных детей, как правило, задерживается формирование навыков самообслуживания, освоение обычных, необходимых в жизни действий с предметами. Такие дети неловки в совершаемых "для пользы" предметных действиях - как в крупных движениях тела, так и в мелкой ручной моторике, но в то же время, их движения могут быть удивительно выверенными и точными, если дело касается стереотипных, "ритуальных" движений или аутостимуляций.  
В развитии восприятия таких детей можно отметить нарушения ориентировки в пространстве и времени, искажения целостной картины реального мира и вычленение отдельных, значимых для ребенка ощущений, звуков, красок, форм. Для детей характерны стереотипные надавливания на ухо или глаз, игры со своими пальцами, игры со светом и т. д.  
  Речевое развитие также отличается своеобразием. Речь не используется (или недостаточно используется) в коммуникативных целях. Темпы развития речи неравномерны и асинхронны. Фразовая речь формируется с задержкой, часто без предшествующего лепетного периода и этапа появления отдельных слов, отличается отсутствием звукоизобразительных и звукоподражательных слов в раннем возрасте.