Анализ раннего детского аутизма

       Выбор способа коррекции зависит, прежде всего, от функции поведения - от того, на достижение какой цели оно направлено. Основная логика коррекционного процесса- научить ребенка адекватному способу поведения, который бы помогал ему реализовать ту же самую функцию поведения, что и данное проблемное поведение.

       Избегание неприятного: нарушение привычного стереотипа: предотвратить появлениям проблем поведения, связанных с реакцией нарушения стереотипов, помогает коррекционная работа, направленная  на развитие гибкости поведения. Использование расписаний, многообразие жизненного опыта, который ребенок получает- все это способы избежания формирования жестких стереотипов; сделать их изменения более предсказуемыми и, соответственно, менее травмирующими. Говоря другими словами проблемное поведение пытаются прервать, сделать его невозможным, переключая внимание ребенка на другие действия; непонимание происходящего: « профилактика» в этом случаи- самый лучший способ коррекции. Желательно не создавать для ребенка  с аутизмом непредсказуемых ситуаций, который были бы ему не понятны. В то же время, необходимо, чтобы он бывал во многих местах, знакомился с новыми людьми, получал новый опыт. Если ситуация проблемного поведения, уже возникла, следует переключить внимание ребенка на что-то, что может его заинтересовать; получение желаемого: оптимальный способ коррекции - обучение ребенка адекватным способам получения желаемого. Детей надо учить вербально или невербально выражать свои желания. Как только ребенок научится делать это самостоятельно, проблемное поведение в данных ситуациях должно игнорироваться (т.е. не поощряться).

  Как правило, в поведенческой  терапии, различные  методы коррекции  проблемного поведения сочетаются  друг с другом. Эффективность  методов воздействия должна быть  продемонстрированны экспериментально, т.е. количественно подтверждены.

                                               2.4. Фармакотерапия

      1.Обзор эффективного вмешательства

     У детей, страдающих аутизмом, было изучено влияние психотропных препаратов на ряд клеток. Результаты положительны лишь частично. Пока не нашлось эффективного фармакологического лечения против так называемого ядра признаков аутизма (нарушение речи и коммуникабельности, социальная изоляция, аномальные интересы и т.д.). Из методов Нlavni упомянули технические, которые в дальнейшем стали называться специально-педагогические и поведенческие вмешательства. Психотропные препараты остаются дополнительным вмешательством  по инициативе ряда проблем симптома. Состояние многих аутистичных пациентов не требует  вмешательства на всех этапах.

     Причина развертывания  фармакотерапии связана с целым  рядом нарушений в поведении аутичного ребенка. Поскольку это явно не случайная причина, но только лечение симптомов, всегда необходимо критически оценить пользу и риск  развертывания медикаментозного лечения. Оглядываясь назад  для периодического оценивания  необходимости продолжать использование психотропных  препаратов, с точки зрения того, имеют ли они уже решенную проблему, необходимо учитывать для чего используются лекарства ( например для  долгосрочной стабилизации) и т.д.                                         

   Развернутое лечение  часто  сопровождается психологическими  проблемами в семьи. Многие дети  с аутизмом имеют родителей, которые  связывают  с лекарствами нереальные надежды, или наоборот. Совет родителям -  находящимся в  отчаянии по поводу нынешнего малого количества возможностей медицины – считать принятие испытательных методов независимым от различных диет, терапии определенного проведения и т.д. Эффективность не была никогда подтверждена в соответствии с принципами, основанными на фактах и свидетельствах медицины .

      Не все неуместное  поведение  является необходимой  задачей фармакотерапии. В ряде поведенческих реакциях нужно рассматривать  понятие их значения. В этой связи представляется целесообразным напомнить, совершенно неуместное поведение может быть единственным эффективным средством для детей  с аутизмом.

      Писохофармакология  занимается  нарушениями поведения (агрессивность, стереотипы, ритуалы) эмоциональной сферы (тревога, депрессивные расстройства), а также нарушением сна, связанным с аутизмом.                                                 

2.Нейролептики

         Нейролептики здесь нашли свое место на влияние агрессии, саморегуляции вреда, а так же гиперкинетичности синдрома и импульсивности.      Из классических нейролептиков с большей эффективностью используются галоперидол и пимозид. Галоперидол был испытан в целом ряде двойных слепых  исследований с  группой  плацебо для детей от 2-3 лет назад, размер дозы находился в  диапазоне 25-4, 0 мг в день. Оптимальной дозой  для дошкольного возраста было выделено 0.5-1 мг. Сравнительно высокой эффективностью, например, обладали все исследование Пери , которая  достигла 71,5%, но была обусловлена высоким числом медленной заболеваемости дискинезией (около 6% в течение 6 месяцев лечения).

     Пимозид в многоцентровом  исследовании показал эквивалентную  эффективность, как галоперидол . У пациентов с гиперактивностью доказано, что пимозид является более подходящим, чем галоперидол, потому что от него нет торможения реакций. Также лечение было обусловлено медленной заболеваемостью дискинезией. Транквилизатор нейролептический (например levomepromazine, chlorpromazine, thioridаzin, chlorprothixen) использовался в некоторых случаях беспокойства и агрессии, так же аутоагрессии. Тем не менее, их использование является проблематичным, поскольку происходит торможение  количества  познавательных процессов у пациентов с аутизмом.

    3. Респиридон.

         Предел изучения использования нетипичных нейролептиков  в аутизме является, несомненно,   респиридон (McDougle и Аl., 2003). Было опубликовано 12 наиболее важных исследований на детском и подростковом  населении, с учетом эффекта (за исключением только одного исследования) в диапазоне 65-100% ответов. В последнее время наблюдается опубликование первых рандомизированных, двойных слепых исследований среди детей, для сравнения влияния респиридола и  эффекта плацебо (Исследовательский отдел детской психофармакологии и аутизма сети Mc Cracken и A1., 2002). Методики исследования рассматриваются исходя из этапов фармакотерапевтического исследования аутизма. За восемь недель было изучено 10 исследований 101 ребенка примерно в возрасте 8,8 ± 2,71 с аутизмом, с вспышками гнева, агрессии или аутоагрессии. При назначении дозы респиридола 1,8 ± 0,7 мг на 8-й  недели лечения  описана значительно более четкая эффективность лечения, чем при плацебо (69% против 12%). Subskore iritability шкалы АВС (контрольный список аномального поведения) значительно сократилась в группе, где использовался респиридол, по сравнению с группой плацебо, больше чем на половину (56, 9% против 14,1%). Важность этого исследования заключается в частности в том, что описываются статистически значимые различия четко соответствующие клиническим. Если нет осложнений лечения, побочные эффекты  считаются незначительными.

          Существует  также двойное слепое исследование  влияния  респиридола проведенного среди взрослого населения. В файле 31 пациента (при этом средний возраст 2,8 - 7,3 года) , была выявлена  эффективность в 57% случаев при средней дозе в  диапазоне 2,9 ± 1,4 мг. В чешском издательстве была опубликована серия небольших дел (1999),  где у всех трех  пациентов, наблюдалось уменьшение симптоматики.

        Положительные результаты были также показаны в трех исследования с оланзопином. В первых двух исследованиях описывают последовательное воздействие  при лечении 75% и 83%. Третье исследование является методологически не приемлемым, поскольку использовались две разные шкалы оценок (CGI по сравнению с контрольным списком аномального поведения), поэтому результаты получились недействительными. Клозапин был использован в 3 исследованиях детей возрастом 8-12 лет, устойчивых к галопередолу.  Было описано уменьшение агрессии, а так же  гиперактивности и состояния аффекта. С другой стороны, только исследования с  китапином (не показало никакого существенного терапевтического эффекта, при исследовании  на 6 детях  получилось  только два полных исследования, пациенты покинули исследование досрочно прекратив из-за значительных NU (седативных препаратов, эпилептического приступа, гиперактивности , набора веса).

   4. Антидепрессанты.

   Aнтидепрессанты используются, главным образом, для устранения ритуальности, аутоагрессии и депрессивного настроения. По мнению Санчес А из антидепрессантов эффективны лишь антидепрессанты с сильным воздействием. Кломипрамин сначала показал негативное воздействие в тематической серии. Двойное слепое исследование, однако, показало улучшение в малом ряде случаев, отмечает автор. Побочные эффекты: эпилептические припадки,  ухудшение поведения, запоры и мочевые недержания. Поэтому клоромипрамин не может (и трициклические антидепрессанты) в детской терапии рекомендоваться пациентам. Другие опыты были сделаны с препаратом в группе селективного ингибитора с повторным поглощением сератонина (SSRI's) положительный опыт с SSRI у взрослого населения были описаны все SSRI кроме ситалопраму где соответствующих данных пока не имеется.

   Положительные результаты для fluохеtinu принесли серии обширных открытых исследований. Fluvoxamine использовался в двойном слепом исследовании на взрослых людях с  аутизмом. Полученные результаты оказались значительно лучше, чем в группе плацебо, приблизительно на 53%. Автором описаны побочные эффекты: тошнота и  торможение от препаратов. С другой стороны, двойной слепой эксперимент при использовании fluvoxarnin на детях, в отличие от взрослого  населения,  не показала эффективности fluvoxarninu по сравнению с группой плацебо. Для большинства fluvохаminu (77,7%) было зарегистрировано существенное неблагоприятное воздействие.

      Похоже, что SSRl  более эффективны у взрослых пациентов с  абсессивно-компульсивной симптоматикой поведения.  У детей и  подростков (в меньшей степени) реакция на лечение выражалась в высокой чувствительности к  стимулированию последствий SSRI аналогичных при лечении депрессии в детстве.

5.Психостимуляция.

       Стимуляторы используются  для детей с аутизмом с патологической гиперактивности. Краткое изложение исследования в восьмидесятых и девяностых годах прошлого века, подготовлено Аманом и Langsworthy. Они отметили, что есть несколько работ в общей сложности с  36 детьми. Отмечено некоторое улучшение только в двух случаях, связанных со стереотипным ухудшением поведения. Авторы делают вывод о эффективности стимуляторов, которые являются позитивными, но не столь убедительными, как при гиперкинетическом расстройстве. Возникает необходимость в дополнительном изучении данного метода.

 6.Припораты- стабилизаторы

    В Латвии были получены  благоприятные результаты, описанные в исследовании пациентов с  варьированием выраженности симптоматики, аналогичной колебаниям биполярного расстройства. Литий был также изучен у больных с агрессией и аутостимуляцией. Положительный опыт был опубликован в открытом исследовании 14 больных. Были описаны улучшения аутоагрессии, импульсивности и агрессии. И наоборот, в двойном слепом эксперименте 28 детей с lamotriginem  не было замечено ни одно воздействия наркотиков по сравнению с плацебо.

      7. Клонидин                                                       

    Клонидин влияет на  2  адренолиновых рецептора. В  двух контролируемых исследованиях  было описано снижение  гиперактивности, импулисивности и раздражительности. Отрицательные последствия: усталость, снижение активности, а также гипотония.

8.Буспирон

    В конкретных опытах также используется буспирон. В открытом исследовании 22 детей и подростков (возраст 6-17 лет), при дозе в  диапазоне 15-45 мг в день, в течение 6-8 недель лечения были зафиксировано 42% -  значительный ответ  и 32% - частичный ответ на лечение. Неблагоприятные реакции были минимальные, только один пациент оказался с развитием аномального недобровольного перемещения.

      9. Фенфлурамин

       Первоначально исследования показало резкое улучшение. Большие многоцентровые  исследования не подтвердили гипотезу о конкретных эффектах. Больше побочные эффекты (смена настроения, волнение, раздражение, изменения в   режиме приема пищи, летаргический сон) и рост нейротоксичности привели к выводу об отсутствии необходимости клинического использования этого препарата.

    10.Налтрексон

     Amaganіstа срок давности от опиатов рецепторов, в дозе 1 мг / кг / D. В главном исследовании описано снижение гиперактивности, а так же улучшения поведения, повышение уровня коммуникабельности . Позже, проведение повторного исследования  подтвердило только очень легкий эффект на гиперактивность. Дополнительные параметры остались не использованными.

       11.Секретин

     Секретин это гормон,  способствующий стимуляции секреции поджелудочной железы. Главное исследование показало резкое улучшение в речи и социальные возможности для детского аутизма и дало огромные надежды. Повторные исследования, однако, эти оптимистичные выводы не подтвердили, от секретина не было видно изменений симптоматики в сравнении с плацебо.

    12. Витамины и микроэлементы

Наиболее рекомендуемые: витамин В 6 и магний. По Кокрановской базе данных, есть не подтвержденные данные в поддержку этой теории.

                       2.5.  Психологическая коррекция

    Психологическая коррекция - направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида.

    В настоящее время возрастает интерес к проблеме психологической коррекции детского аутизма. Все более точной становится диагностика данного вида нарушения, увеличивается число нуждающихся в специальной помощи семей. Накоплен большой опыт коррекционной работы с аутичными детьми в рамках различных психологических направлений, однако недостаточно разработанными остаются дифференцированные подходы, более тонко учитывающие индивидуальные варианты аутистического развития, отмечает  Иванов Е.С., Демьянчук Л.И. Демьянчук Р.В. [8.С357-361].