Внебюджетные фонды в Российской Федерации

   В результате  промышленной революции в здравоохранении  удалось переместить часть средств на первичное звено. Но и сейчас на стационарную помощь тратится 60% всех ресурсов без какого-либо ущемления интересов пациентов. Это направление экономической реформой в здравоохранении нашей страны частично реализуется в ускорении развертывания новых типов организации медицинской помощи.

   Так, число дневных  стационаров при лечебно-профилактических  учреждениях общей сети увеличилось  с 804 в 1990 г. до 1210 в 1994 г., а  число коек в них с 11,7 до 21,4 тысяч. Число стационаров (отделений,  палат) дневного пребывания в больницах возросло с 281 до 370 в 1994 г., а число коек в них - с 8028 до 9947. Число учреждений, имеющих стационары на дому, возросло с 404 до 552 (10,75). На этом фоне взвешенно следует оценивать факт снижения обеспеченности населения больничными койками. Ожидается, что по мере развертывания экономической реформы в здравоохранении потребность в больничных койках, а, следовательно, капитальных вложений на расширение их числа будет снижаться. Это будет происходить в силу того, что население будет шире пользоваться альтернативной медицинской помощью, и на этой основе удастся сократить уровень госпитализации населения до нормальной величины, диктуемой объективными потребностями населения. Как показывает международный опыт, эта цифра может составлять 14-15%.

Таблица 13.

Среднее число посещений врачей одним жителем

 

	1990	1991	1992	1993	1994
Городское население	10,7	10,4	10,2	10,3	10,1
Сельское население	6,1	6,1	6,0	6,1	6,0
Все население	9,5	9.3	9,2	9,0	8,9

   

    Однако одним из парадоксов реформирования системы здравоохранения явилось не только сохранение высокого уровня госпитализационной активности населения, но и некоторое снижение числа посещений врачей в расчете на одного жителя (табл. 13) [31].

      В этих  условиях пока трудно судить об эффективных структурных сдвигах в здравоохранении, обусловленных процессом его реформирования. Однако встает проблема методического характера – как оценивать структурные сдвиги, в частности, соотношение стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи. Для этого предлагается специально разработанный метод "КВАНТ", суть которого состоит в том, что различные виды помощи получают количественную оценку в условных единицах, величина которых эквивалентна их стоимостным значениям. В соответствии с этим принята следующая классификация отдельных видов услуг в здравоохранении (условных единицах) [31]:

Таблица 14.

 Классификация  услуг в здравоохранении

 

Один койко-день в стационаре	1000
Один койко-день в дневном  стационаре	600
Одно врачебное посещение в амбулаторно-поликлиническом учреждении	400
Одно фельдшерское посещение	200

 

 

 

 

 

Таблица 15.

 Совокупный  объем медицинской помощи 

            населению России в 1992 – 1994 гг.

 

	1990		1992		1994
Тип ЛПУ	Усл.ед.	% к итогу	Усл.ед.	% к итогу	Усл.ед.	% к итогу
В больничных Учреждениях	559,8	47,8	529,5	47,6	577,3	50,1
В дневных стационарах	3,2	0,3	4,7	0,4	5,7	0,5
В амбулаторно- поликлинических учреждениях	562,1	47,9	533,9	48,0	526,8	45,8
В фельдшерско- акушерских пунктах	47,2	4,0	44,4	4,0	41,6	3,6
ИТОГО	1172,3	100	1112,5	100	1151,4	100

 

     Данный  перечень не претендует на  исчерпанность, и при более  детальном специальном рассмотрении  данного вопроса он, очевидно, может  быть расширен. Но в данном случае при принципиальной постановке вопроса о методе измерения физического объема медицинской помощи и ее структуре мы ограничиваемся приведенными расчетами, чтобы не усложнять изложение рассматриваемого вопроса [31]. Результаты расчетов свидетельствуют, что структурные сдвиги физического объема медицинской помощи в пользу первичного звена пока еще не произошли. Более того, роль стационара даже несколько возросла.

 

 

 

Таблица 16.

Расходы на здравоохранение  в России в текущих

и сопоставимых ценах

 

	1990	1992	1994	1994 к 1990	в % к 1992
Всего затрат на здравоохранение, млрд. руб. в текущих ценах.	21,5	636,2	28362	1320	458,7
В сопоставимых ценах	21,5	9,4	13,7	63,7	145,7
Физический объем услуг, млрд. усл. Единиц	1172,3	1112,5	1154,4	98,2	103,5
Стоимость 1000 усл. единиц в текущих ценах	18,3	571,9	24632	1346	4307
В сопоставимых ценах 1990 г	18,3	8,4	11,9	65,0	141,7
В % к 1990 г	100	46,1	65,0	-	-
Расходы на душу населения, руб. в текущих ценах	145,3	4291	19163	51312	4,465
В сопоставимых ценах 1990 г	145,3	63,2	64,2	-	101,5
В % к 1990 г	100	43,5	44,2	-	-

  

     С ускорением  реформирования здравоохранения  можно ожидать повышения роли  первичного звена. Финансовые  пропорции распределения ресурсов  между стационаром и амбулаторно-поликлиническим  звеном в дальнейшем должны  измениться. Промышленная революция в здравоохранении, осуществляемая в странах с развитой рыночной экономикой, способствовала значительному повышению доли амбулаторно-поликлинического звена в общих расходах здравоохранения. Развитие профилактики, обнаружение заболеваний на начальных стадиях будут способствовать дальнейшему увеличению доли амбулаторно-поликлинического звена в общей сумме расходов на здравоохранение. Этот фактор, равно как и укрепление районной системы здравоохранения будет способствовать перемещению финансовых потоков с федерального на местный уровень, возрастанию доли средств субъектов федерации в консолидированном бюджете.

     Макроэкономическая  характеристика формирования ресурсов  здравоохранения дополняется анализом  величины среднедушевых расходов в текущих и сопоставимых ценах.

     Это важно  и для динамических расчетов, и для различных сопоставлений.  За 1991-94 гг. все расходы на здравоохранение  выросли в текущих ценах в  1320 раз, с учетом же индекса  цен расходы на здравоохранение  сократились примерно на одну треть. В расчете на душу населения расходы на здравоохранение составили в 1994 г. 191,6 тыс. руб., или примерно 64% от уровня 1990 года [31].

      Макроэкономический анализ состояния здравоохранения включает также рассмотрение структуры расходов и ее изменение. В этом аспекте период последних лет отличается наибольшими изменениями. Как показывают приведенные в табл. 8 данные, наиболее заметное изменение претерпела в структуре расходов заработная плата: ее доля упала более чем вдвое, что связано не в последнюю очередь со снижением уровня оплаты труда медицинских работников. Одновременно с этим выросли расходы, связанные с начислениями на заработную плату, что является общей характерной чертой переходной экономики России.

      Из других характерных черт следует отметить снижение доли затрат на питание, приобретение мягкого инвентаря, а также увеличение доли хозяйственных расходов (включая сильно вздорожавшие тарифы на энергию, воду, коммунальные нужды) и расходов по приобретению оборудования и инвентаря, также сильно вздорожавших [31].

  Важным аспектом анализа состояния финансирования здравоохранения являются международные сравнения, в частности, величины расходов на здравоохранение в расчете на душу населения. Трудности такого рода сравнений связаны с обеспечением сопоставимости полученных данных.

  В таблице 9 приведены  расчетные данные о величине  расходов на здравоохранение  в целом по стране и в  расчете на душу населения  в долларах США. В основу  расчетов взяты данные Госкомстата  России по программе международных сопоставлений и приведенные выше расчеты затрат на здравоохранение и их доли в ВВП. Не вдаваясь в полемику с Госкомстатом России о корректности расчетов ВВП, полученных в результате международных сопоставлений, отметим, что даже в первом приближении сравнение среднедушевых расходов на здравоохранение говорит не в нашу пользу. При этом со временем разрыв вырос [31]. Однако механически переносить на здравоохранение показатели покупательной способности, общие для всей экономики, на наш взгляд, нельзя, так как в России товары и услуги, относящиеся к здравоохранению, относительно дешевле, чем в США.      

     В этой  связи, не проводя специальных  исследований, сошлемся на мнение  известного экономиста И.Бирмана,  который доказал данный тезис в сравнительном анализе уровня жизни населения СССР и США. Им рассчитаны паритеты для товаров и услуг здравоохранения (рубль/доллар), равные для условий 80-х годов 0,117 – при советских весах и 0,400 при американских весах, в то время как официальный паритет до 1990 года составлял 0,52. 

 

 

 

 

Таблица 17

Расчет валового внутреннего продукта России по результатам программы международных сопоставлений и расходы на здравоохранение.

 

	1990	1991	1992	1993	1994	1994 в % к 1990
ВВП РФ, млрд. долларов	1268,4	1150,7	956,5	868,3	738,0	58,2
На душу населения  долларов	8555,7	7743,8	6432,6	5839,2	4963,0	57,8
Расходы на здравоохр. РФ млрд. долларов	41,9	36,8	33,8	38,7	33,3	79,5
На душу населения  долларов	282,4	247,8	227,1	260,4	223,8	79,2
% к ВВП	3,3	3,2	3,5	4,4	4.5	-
Расходы на здравоохр. В  США на душу населения долларов	2765	2780	2796	2968,5	-	-
Россия в % от США расходы  на душу нас.	10,2	8,9	8,1	8,8	-	-