2.2 Алгоритм действий медсестры
при уходе за больным при
лихорадке
Жалобы пациента |
Данные осмотра |
I период
1. Озноб.
2. Головная боль
3. Недомогание
|
I период
1. Быстрое повышение температуры.
2. Цианоз губ, конечностей.
|
II период
1. Головная боль.
2. Головокружение.
3. Сухость во рту.
4. Олигурия.
5. Задержка стула.
|
II период
1. Гиперемия кожных покровов.
2. Возможны бред, галлюцинации.
3. Обложенность языка.
4. Сухие потрескавшиеся губы.
|
III период
Лизис
1. Умеренная слабость.
Кризис
1. Резкая слабость.
2. Потливость.
Возможны боли в сердце |
III период
Лизис.
1. Небольшая испарина
Кризис
1. Быстрое снижение температуры
(за несколько часов).
2. Обильное потоотделение.
3. Похолодание конечностей.
4. Цианоз.
5. Снижение АД.
6. Тахикардия, малый пульс.
|
I период.
1. Обеспечить теплым помещением
и постелью.
2. Горячий чай.
3. При ознобе - укрыть одеялом, приложить
грелки к конечностям и пояснице.
II период.
1. Проветривание помещения.
2. Обильное питье.
3. Над головой - пузырь со льдом
(на 20 минут, через 15 минут можно повторить)
4. Наблюдение за пульсом, АД, физиологическими
отправлениями.
5. Установить сестринский пост.
III период.
1. Проводить обтирание тела.
2. При опасении коллапса (80/50 мм.
рт.ст.) приготовить кофеин, кордиамин.
3. Обеспечить обильным питьем.
4. Укрыть одеялом, к ногам приложить
грелки.[3;стр.303]
2.3 Карта сестринского
процесса
Сестринская карта стационарного
больного № 1546
Дата 12.01.14г поступления время поступления
17 (Ч) 40 (мин).
Дата 25.01.14г выписки время выписки 11 (Ч)
00 (мин).
Отделение терапевтическое палата 10
Переведён в отделение ___________ Проведено
койко - дней 14
Виды транспортировки: на каталке, на
кресле-каталке, санитарами, может идти
(необходимое подчеркнуть).
Кем доставлен бригадой скорой помощи
Группа крови II Резус фактор Rh (+)
Побочное действие лекарств: отрицает
(название препарата, характер
побочного действия, чем купируется)
1. Фамилия, Имя, Отчество Минина Ирина
Петровна
2. Данные страховых полюсов 7358110870000189
3. Пол женский
4. Возраст 42 (полных лет, для детей: до
1 года - месяцев, до 1 месяца- дней)
5. Адрес прописки п.Афипский ул. Победы
дом. 5 кв.26
6. Адрес проживания п.Афипский ул. Победы
дом. 5 кв.26
7. Место работы, профессия, должность:
ООО "ТИЛОР" продавец-консультант
8. Кем направлен больной фельдшером бригады
скорой помощи
9. Направлен по экстренным показаниям
«да» «нет», через 10 (ч) после начала заболевания,
получения травмы; госпитализирован в
плановом порядке.............................................................................................................
(необходимое подчеркнуть).
10. Врачебный диагноз
Основное заболевание: догоспитальная
двухсторонняя пневмония с локализацией
в верхних долях, средней тяжести; ОДН
III.
Сопутствующее заболевание...........................................................................................................
Осложнения...........................................................................................................
Субъективное обследование
пациента
1. Мнение пациента о своем состоянии,
ожидаемый результат: считает себя не
здоровой, надеется на скорое понижение
t˚C тела и скорое выздоровление
2. Источник информации (необходимое подчеркнуть):
Пациент, семья, медицинские
документы, медперсонал, др. источники
3. Возможность пациента общаться (психологический
настрой пациента на общение)
- речь: нормальная, отсутствует, нарушена:
(необходимое подчеркнуть)
- зрение: нормальное, отсутствует, снижено,
нарушено: (необходимое подчеркнуть)
пользуется контактными линзами, очками:
(необходимое подчеркнуть)
- слух: нормальный, отсутствует, снижен:
(необходимое подчеркнуть)
пользуется слуховым аппаратом («да»,
«нет») (необходимое подчеркнуть)
Проблема выявлена: -
Замечания медсестры: -
Жалобы пациента повышение температуры
до 40° С, озноб, сухой кашель, одышку, боли
в левой половине грудной клетки, общую
слабость, головную боль, головокружение,
снижение аппетита, повышенную потливость
4. История болезни (анамнез заболевания):
- когда началось, с чем связывает
Остро. Почувствовала озноб, общую
слабость, боли в грудной клетке,
повышение температуры до 40° С.
Связывает с переохлаждением
- как началась резкое повышение температуры
до 40° С.
- как протекала без осложнений
- проводимые исследования рентгенограмма
грудной клетки, ОАК, общий анализ мокроты,
биохимический анализ крови
лечение, его эффективность:
История жизни: (бытовые условия, в которых
рос и развивался, условия труда, профвредности,
окружающая среда) проживает в кирпичном
доме, в трехкомнатной квартире, на 2 этаже
5-этажного дома. Дом расположен в экологически
благоприятном районе
Перенесённые заболевания, операции:
ОРВИ, пневмония. В 1991 году перенесла операцию
по поводу удаления аппендицита.
- инфекционные заболевания: ОРВИ,
ангина, краснуха, ветряная оспа.
- заболевания передающиеся половым
путем отрицает
Проблема выявлена: -
Замечания медсестры: -
5. Сексуальная жизнь: (с какого возраста,
предохранения, проблемы) половая жизнь
с 18 лет, предохранение -
Проблема выявлена: -
Замечания медсестры: -
Гинекологический анамнез: (начало менструации,
периодичность, болезненность, обильность,
длительность, последний день; количество
беременностей, аборты, выкидыши; менопауза
- возраст, проблемы: менструация с 13 лет
- без патологии, последняя - 29.01.13г. 4 беременности,
2 родов, 2 аборта.
Проблема выявлена: -
Замечания медсестры: -
Аллергологический анамнез:
- непереносимость пищи: отрицает
- непереносимость лекарств: отрицает
- непереносимость бытовой химии:
отрицает
- особенности питания (что предпочитает?)
особых предпочтений нет
Проблема выявлена: -
Замечания медсестры: -
6. Вредные привычки: (курение - с какого
возраста 19, сколько в день 3, алкоголь
- не употребляет, умеренно, избыточно
(необходимое подчеркнуть); наркотические
средства: не употребляет
Проблема выявлена: курение - предрасположении
к ОРЗ
Замечания медсестры: провести беседу
о вреде курения
Субъективное обследование
пациента
(нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует;
2. Положение в постели: активное, пассивное,
вынужденное;
3. Рост: 164 Вес: 65
4. Температура: 39,4˚С.
5. Состояние кожи и слизистых:
Тургор: снижен Влажность: умеренное
Цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность.
Дефекты кожных покровов:
-
Пролежни: (определить
степень риска развития пролежней)
-
Отеки: «нет», «да»
Проблема выявлена: высокая t˚ тела, гиперемия
щек
Замечания медсестры: добиться снижения
t˚ тела
6. Лимфоузлы: («да», «нет») не пальпируются,
увеличены, болезненны при пальпации
Проблема выявлена: -
Замечания медсестры:
-
7. Костно-мышечная система:
Деформации скелета: («да», «нет»)
Деформация суставов: («да», «нет») болезненность,
отёчность, покраснение, хруст
Атрофия мышц: («да», «нет») болезненность
при пальпации
Проблема выявлена: -
Замечания медсестры: -
8. Дыхательная система:
Число дыхательных движений: 32 в минуту
тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)
Дыхание: (глубокое, поверхностное); аускультация:
(везикулярное, жесткое), хрипы: («да» «нет»);
Патологические типы дыхания («да», «нет»)
Дыхание (ритмичное, не ритмичное);
Одышка:(инспираторная, экспираторная,
смешанная)
Кашель: («да» «нет») характер кашля: сухой,
влажный, постоянный, приступообразный,
периодический, болезненный
Мокрота: («да» «нет»), характер мокроты:
гнойная, геморрагическая, слизистая,
серозная
Запах специфический: («да» «нет»)
Изменения голоса: («да» «нет») охриплый
Проблема выявлена: нарушение потребности
дышать, наблюдается экспираторная отдышка
Замечания медсестры: проветривать палату,
обеспечить приток свежего воздуха
9. Сердечно - сосудистая система:
Пульс: симметричность симметричный
ритмичность ритмичный частота 82
величина умеренное наполнение умеренное
напряжение умеренное
Число сердечных сокращений: 82
Артериальное давление: (на левой руке)
130/85