Современные подходы к лечению артериальной гипертензии

Существенные НЛР при назначении БМКК в терапевтических дозах отмечают редко. Основные НЛР разделяют на три группы:

• Влияние на сосуды: головная боль, головокружение, приливы у 7-10% пациентов, сердцебиение, отеки стоп у 5-10% больных, преходящая гипотония;
• Влияние на сердце: снижение проводимости и силы сердечных сокращений, брадикардия;
• Расстройства ЖКТ.

Активаторы  калиевых каналов. Влияние препаратов данной группы на калиевые каналы приводит к гиперполяризации мембраны мышечных клеток, что снижает поступление внутрь ионов кальция, необходимых для поддержания сосудистого тонуса. Нежелательными реакциями для диазоксида считается гипергликемия, ишемия мозга или миокарда. При местном применении миноксидила отмечается активный рост волос, что можно использовать для лечения облысения.

Нитропруссид натрия. Гипотензивное действие связано с освобождением из молекулы препарата окиси азота, которая действует аналогично эндогенному эндотелий-расслабляющему фактору. Таким образом, его механизм схож с нитроглицерином. Нитропруссид натрия назначают внутривенно из-за того, что при приеме внутрь он не оказывает гипотензивного действия. Нитропруссид натрия вызывает увеличение ЧСС, не увеличивая сердечного выброса. Из НЛР отмечают головную боль, беспокойство, тахикардию.

Гидралазин. Из-за большого количества НЛР (тахикардия, боли в области сердца, покраснение лица, головная боль, волчаночноподобный синдром) назначают редко и только в виде готовых сочетаний препаратов (адельфан-эзидрекс). Он противопоказан при язве желудка, аутоиммунных процессах [11]

 

 

МОЧЕГОННЫЕ  СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)

Роль увеличения концентрации ионов натрия в плазме и сосудистой стенке в патогенезе гипертонии общеизвестна, и основное значение при лечении АГ имеют салуретики – препараты, механизм которых связан с угнетением реабсорбции натрия и хлора. К ним относят производные бензотиадиазина и тиазидоподобные диуретики. В качестве монотерапии тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах эффективны у 25-65% больных с мягкой и умеренной АГ. В экстренных ситуациях, например при гипертоническом кризе, применяют «петлевые» диуретики: фуросемид, этакриновую кислоту. Иногда в качестве монотерапии назначают калийсберегающие диуретики. Эта группа чаще выполняет вспомогательную функцию, их обычно назначают с тиазидными и тиазидоподобными диуретиками для уменьшения потери калия.

Первоначальное снижение АД при назначении салуретиков связано с увеличением экскреции натрия, уменьшением объема плазмы и снижением сердечного выброса. Через 2 месяца лечения диуретическое действие снижается, нормализуется сердечный выброс. Это связано с компенсаторным повышением концентрации ренина и альдостерона, которые препятствуют потере жидкости. Гипотензивное действие диуретиков на этом этапе объясняется снижением периферического сосудистого сопротивления, скорее всего из-за уменьшения концентрации ионов натрия в клетках гладких мышц сосудов. Диуретические средства снижают как систолическое, так и диастолическое АД, незначительно влияют на сердечный выброс.

При применении диуретиков в качестве средств, снижающих АД, следует учитывать продолжительность  их действия для обеспечения постоянства  гипотензивного действия этих ЛС в течение всего дня [11]

Препарат	Продолжительность эффекта, ч
Гидрохлортиазид	12-18
Индапамид	24
Фуросемид	4-6
Спиронолактон	8-12
Триамтерен	12

 

ОСНОВНЫЕ  ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ  АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

На начальном этапе  лечения применяют низкие дозы антигипертензивных средств, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.

Используют эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций.

Проводят полную замену одного класса препаратов на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.

При возможности применяют препараты длительного действия, обеспечивающих эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.

Необходимо комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.

В случаях неосложненной  АГ при отсутствии установленных  показаний для назначения других гипотензивных препаратов предпочтение следует отдавать диуретикам и бета-адреноблокаторам. При наличии установленных показаний  можно использовать препараты из основных современных классов антигипертензивных препаратов, представленных в таблице ниже. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:

• социально-экономический фактор, включая стоимость лечения;
• наличие факторов риска у данного больного;
• наличие поражений "органов-мишеней", клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
• наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
• индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
• вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам.

Класс препаратов	Абсолютные показания	Относительные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Диуретики	Сердечная недостаточность, пожилые больные, систолическая  гипертензия	Диабет	Подагра	Дислипидемия, сохраненная сексуальная активность у мужчин
β-адреноблокаторы	Стенокардия, перенесенный инфаркт, тахиаритмии	Сердечная недостаточность, беременность, диабет	Астма и хронический обструктивный бронхит, блокада проводящих путей сердца	Дислипидемия, спортсмены и физически активные пациенты, болезни периферических сосудов
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда, диабетическая  нефропатия		Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий	Двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты кальция	Стенокардия, пожилые больные, систолическая гипертензия	Поражения периферических сосудов	Блокада проводящих путей  сердца	Застойная сердечная недостаточность
α-адреноблокаторы	Гипертрофия предстательной железы	Нарушение толерантности  к глюкозе, дислипидемия		Ортостатическая гипотензия
Антагонисты ангиотензина II	Кашель при приеме ингибиторов  АПФ	Сердечная недостаточность	Беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия
Антагонисты имидазолиновых рецепторов	Метаболический синдром, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе	Сахарный диабет, микроальбуминурия		АВ-блокада 2-3 степени, тяжелая  сердечная недостаточность

Эффективными считаются  следующие комбинации препаратов:

• диуретик + БАБ
• диуретик + ингибитор АПФ
• антагонист кальция из группы дигидропиридинов + БАБ
• антагонист кальция + ингибитор АПФ

В эффективных комбинациях  используют препараты различных  классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем  сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным  сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД [12]

 

ДИНАМИЧЕСКОЕ  НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Достижение и поддержание  целевых уровней АД требует длительного  наблюдения с контролем за соблюдением  рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.

После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для  контроля адекватности лечения, наличия  побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.

Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском.

При недостаточной эффективности  терапии, снижении чувствительности к  препарату производится его замена или присоединение другого препарата  с последующим контролем не более  чем через 1 месяц.

При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.

У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение  может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между  визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.

При "резистентной АГ" (АД более 140/90 при терапии тремя  препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности. К ним относятся: недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни, например избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты. В случае истинно резистентной АГ, следует направить больного на дополнительное обследование.

При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни  у пациентов в группах низкого  и среднего риска возможно постепенное  уменьшение количества и дозы применяемых  препаратов. При снижении дозы или  уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность  визитов к врачу, для того чтобы  убедиться в отсутствии повышения АД [12]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

1. Академик РАМН Р.Г.Оганов. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, 2001. (http://www.gipertonik.ru/national-recommendations#vvedenie)
2. Rodgers A., Lawes C., MacMahon S. Reducing the global burden of blood pressure-related cardiovascular disease. J Hypertens Suppl 2000; 18 (1): S3-6.
3. Клиническая фармакология и фармакотерапия/под ред.академика РАМН В.Г.Кукеса, проф.А.К.Стародубцева. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2012. – с.137-145
4. Фармакология/под ред.Р.Н.Аляутдина. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2004. – с.296-299
5. Клиническая фармакология и фармакотерапия/под ред.академика РАМН В.Г.Кукеса, проф.А.К.Стародубцева. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2012. – с.199-200
6. http://cardiopractic.com.ua/osnovnoj-material/9_-osnovnye-gruppy-antigipertenzivnyx-preparatov/9_9_-alfa1-adrenoblokatory.html
7. Berne, C, Pollare, T, Lithell, H. Effects of antihypertensive treatment on insulin sensitivity with special reference to ACE inhibitors. Diabetes Care 1991; 14 Suppl 4:39.
8. http://www.gazeta.ru/science/news/2012/10/19/n_2577801.shtml
9. http://www.klinic-farm.ru/farma/102.html
10. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/act_1897.htm
11. Клиническая фармакология и фармакотерапия/под ред.академика РАМН В.Г.Кукеса, проф.А.К.Стародубцева. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2012. – с.162-165, 181-185, 193-195
12. Академик РАМН Р.Г.Оганов. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, 2001. (http://www.gipertonik.ru/national-recommendations#vvedenie)