Синдром травматического шока. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

На основании  этого можно сделать вывод, что  кровопотеря является центральным  звеном патогенеза и определяющим моментом в клинической картине. Следовательно и мероприятия по выведению из шока должны начинаться с наиболее раннего устранения геморрагического синдрома.  

4. Принципы лечения травматического шока

Лечение травматического  шока должно быть ранним, комплексным  и с учётом клинической картины  и инструментальных данных конкретного  этапа.

Неотложная помощь на месте происшествия:

1. В первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, в крайнем случае – наложением зажимов на кровоточащий сосуд или прижатием сосуда в ране.

2. Обеспечение постоянного доступа к венозному руслу. Внутривенная инфузия крупномолекулярных растворов других лекарственных препаратов:

При шоке I – II степени: от 400 до 800 мл раствора полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировки на большие расстояния.

При шоке II – III степеней: показана инфузия 400 мл полиглюкина, затем 500 мл раствора Рингера или 5 % раствора глюкозы, а затем снова инфузия полиглюкина.

Шок III – IV степеней: при длительной (более 40 – 60 мин) гипотензии (систолическое давление ниже 60 мм рт.ст.) и отсутствии быстрой реакции на внутривенную инфузию следует приступать к внутриартериальной трансфузии полиглюкина параллельно с внутривенной, но общая его доза не должна превышать 1600 мл. Так же при шоках этих степеней показано внутривенное введение 60 – 90 мг преднизолона.

Не следует  стремиться быстро поднять давление как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, адреналин и т.д.). Эффективность восполнения кровопотерь определяют по подъёму АД, нормализации цвета кожи, увеличению диуреза до 1 мл/мин.

3. Адекватная анальгезия проводится одновременно с инфузиями.

Местная анестезия  проводится 0,25 - 0,5 % раствором новокаина  в область переломов по 150 – 200 мл (проводниковая футлярная);

При переломах  костей таза осуществляется блокада  по: введение 250 – 300 мл 0,25 % раствора новокаина  в тазовую клетчатку длинной иглой вводят на 1,5 – 2 см по направлению внутрь от ости подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы её конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.

Нельзя вводить  наркотические анальгетики при  подозрении на повреждение внутренних органов, травмы черепа или внутреннее кровотечение, а так же при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.ст. при шоке III – IV степеней. Осторожнее следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга.

4. Наложение асептической повязки на рану, при открытом пневмотораксе – наложение оклюзионной повязки.

5. После обезболивания необходима тщательная иммобилизация переломов путём наложения транспортных шин.

Мероприятия во время транспортировки больного:

1. Продолжение внутривенного вливания полиглюкина или желатиноля;

2. При множественных травмах и шоке III – IV степеней пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом;

3. При выраженных расстройствах дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции.

Перед транспортировкой желательно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надёжную иммобилизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует произвести как можно раньше.

Мероприятия в  стационаре:

Одним из основных мероприятий в стационаре является окончательная остановка кровотечения.

1. Если диагностировано внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное вмешательство.

2. Проведение полноценного обезболивания: наркотические анальгетики вводятся после восстановления АД на минимально критическом уровне; кетамин 6 – 10 мг/кг, калипсол 2 – 4 мг/кг. Средством выбора для рационального обезболивания является закись азота с кислородом.

3. Восполнение ОЦК наряду с инфузией кристаллоидных растворов осуществляют путём гемотрансфузии

при шоке II – III степеней не менее 75 % кровопотери;

при шоке III – IV степеней – до 100 % и более.

При шоке III – IV степеней в первые 20 – 30 мин после поступления в стационар скорость внутривенных инфузий должна быть большой – 100 мл в минуту.

4. После стабилизации АД на уровне не ниже 100 мм рт.ст. показано внутривенное введение смеси полиглюкина или 5 % раствора глюкозы с 0,25 % раствором новокаина в равных количествах при контроле за давлением, пульсом, диурезом и цветом кожных покровов (восстановление микроциркуляции). Обычно доза полиглюкин-новокаиновой смеси в первые сутки после травмы колеблется в зависимости от состояния больного от 500 до 1000 мл.

5. Для коррекции метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200 – 600 мл (3 мл/кг) в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотензии.

6. В течение первых суток показано внутривенное введение 6 – 12 г хлорида калия, который вводят на 20 % растворе глюкозы с инсулином из расчёта не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой глюкозы.

7. Необходим контроль состояния свёртывающей и антисвёртывающей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина (20 тыс. ед. в сутки), а иногда и фибринолизина. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики лёгочных осложнений и прежде всего – «шокового лёгкого».

Заключение

 По результатам  работы можно сделать вывод,  что травматический шок является  общей реакцией организма на  действие повреждающего фактора,  в результате которого происходит  мобилизация всех жизненно важных  органов и систем организма  до критического уровня. Тяжесть  шока определяют: болевой синдром,  кровопотеря, интоксикация продуктами  распада тканей, нарушение деятельности  ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, метаболический ацидоз. Часто тяжесть шока не зависит от масштабов повреждения и шок развивается при сравнительно небольших повреждениях.

Конкретные мероприятия  по оказанию неотложной помощи пострадавшему  включают в себя: остановку кровотечения, проведение инфузионной терапии, приведение в соответствие дефицита ОЦК, адекватное обезболивание, коррекцию нарушений дыхания и кислотно-основного равновесия, а так же поддерживающая терапия.

Успех лечения  травматического шока во многом зависит  от ранней диагностики, принятия адекватных и квалифицированных мер первой помощи, максимально комплексным  проведением неотложных мероприятий  в соответствии с тяжестью состояния.

5.       Организация сестринского процесса 

Сестринский процесс при повреждениях

  I этап. Сестринское обследование пациентов с повреждениями включает в себя сбор информации о состоянии здоровья пациента, которую медицинская сестра получает от самого пациента, если он в состоянии ее представить, или от родственников, членов дежурной смены, из медицинской документации, данных объективного осмотра, результатов дополнительного обследования.

  Первой  задачей при обследовании хирургических  пациентов с повреждениями является выявление показаний к реанимации или неотложной помощи и немедленное  ее оказание.

  Если  состояние пациента допускает, детальное  обследование его проводят по обычной  схеме: вначале субъективное, а затем  объективное обследование. Субъективное обследование состоит в выяснении  жалоб пациента, анамнеза болезни  и жизни.

  Так как большинство пациентов с  повреждениями испытывает боль, надо придать им удобное положение и лишь потом приступать к опросу, внимательно наблюдая за их состоянием, пользуясь моментами временного уменьшения боли.

  Данные  опроса необходимо анализировать, сопоставляя  с данными объективного исследования, так как пациенты могут преувеличивать свои ощущения (агровация), придумывать несуществующие (симуляция) так и скрывать признаки болезни из-за страха перед обследованиями, операцией и т.д. (диссимуляция).

  Если  речь идет о травме, выясняют ее механизм и влияние на организм пострадавшего. Механизм травмы (прямой или непрямой), обстоятельства, место и время возникновения, поведение и состояние пациента после травмы помогают разобраться в характере наступивших повреждений, предопределяют дальнейший ход исследования пациента.

Объективное обследование.

  Осмотр. Осмотр всегда должен быть сравнительным, необходимо сравнивать соответствующие симметричные участки тела.

  При общем осмотре обращают внимание на следующие данные: общее состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое; сознание - ясное, спутанное, возбуждение, заторможенность, отсутствие сознания; положение в постели - активное, пассивное, вынужденное; выражение лица -  безразличное, испуганное, лихорадочное, лицо Гиппократа.

  У пациентов с повреждениями особое значение имеет осмотр места повреждения  — status localis. При осмотре места повреждения можно увидеть деформацию кости, кровоизлияния, рану с торчащими костными отломками, нарушение оси конечности и другое.

  Пальпация выявляет местную болезненность, местную температуру, крепитацию костных отломков, патологическую подвижность на протяжении сегмента при переломе, состояние кожи.

  Перкуссия позволяет судить о физических свойствах органов или тканей, лежащих под выстукиваемым местом.

  При оценке состояния пациента с повреждениями  медицинская сестра использует данные лабораторных методов обследования, рентгеновского обследования, инструментального обследования и т.д.

  Собрав  необходимую субъективную и объективную  информацию о состоянии здоровья пациента, медицинская сестра проводит ее анализ для получения четкого до того, как начнет планировать уход за ним. При этом она выясняет, в каком объеме пациент может обеспечить себе самоход, каковы его неудовлетворенные потребности в уходе, насколько он и его родственники готовы сотрудничать.

  Важным  моментом на I этапе является заполнение документации, позволяющее в дальнейшем проводить сравнительную оценку проделанной работы.

  II этап — диагностирование, или определение проблем пациента. При работе с пациентами, имеющими те или иные повреждения, могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

• боли различной локализации связанные с травмой, ожогом, отморожением;
• нарушение дыхания, связанное со спазмом дыхательной мускулатуры;
• нарушения дыхания связанные с болью;
• отсутствие аппетита в результате интоксикации;
• нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;
• нарушение опорожнения кишечника, связанное с невозможностью самостоятельно посещать туалет;
• риск развития инфекционных осложнений из-за большой площади повреждения кожных покровов и мягких тканей

• повышение температуры из-за развития воспалительных процессов;

• слабость, сонливость из-за кровопотери;
• нарушение сна из-за боли; страх, тревога, беспокойство,

  Разумеется, это далеко не полный перечень возможных  сестринских диагнозов.

  Медицинская сестра выявляет действительные и потенциальные проблемы пациента, определяет в каждом конкретном случае способности пациента к самоуходу. Она представляет пациенту полную информацию о его проблемах для совместного обсуждения первоочередности проблем при составлений плана ухода.