Сестринский процесс

Сестринский процесс — это научно-обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путём решения возникающих у него проблем. Впервые термин был введён в США Лидией Холл в 1955 году.

Цель этого метода - обеспечение  приемлемого качества жизни в  болезни путем обеспечения максимально  доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

В настоящее время сестринский  процесс является одним из основных понятий современных моделей  сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1 этап - Сестринское обследование

2 этап - Сестринская диагностика

3 этап - Планирование 

4 этап - Реализация плана  ухода

5 этап – Оценка

Круг обязанностей медсестры, куда входит и выполнение назначенных  врачом вмешательств и ее самостоятельные  действия, четко определен законом. Все выполненные манипуляции  отражаются в сестринской документации.

Суть сестринского процесса заключается в:

• конкретизации проблем пациента,
• определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и
• оценке результатов сестринского вмешательства.

 

Первый этап сестринского процесса - сестринское обследование.

На этом этапе медицинская  сестра производит сбор данных о состоянии  здоровья пациента и заполняет сестринскую  карту стационарного пациента.

 

Цель  обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.

 

Данные обследования могут  носить субъективный и объективный характер.

Источниками субъективной информации являются:

• сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
• близкие и родственники пациента.

 

Источники объективной  информации:

• физическое исследование пациента по органам и системам;
• знакомство с медицинской историей болезни.

 

Для общей оценки состояния больного медицинская  сестра должна определить следующие  показатели:

• общее состояние больного;
• положение больного в постели;
• состояние сознания больного;
• антропометрические данные.

В процессе общения медсестры  с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом  позволит медсестре достичь конструктивного  стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.

 

 

 

 

Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика

Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе  которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная  самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

 

Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны сестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.

 

Основными методами сестринской  диагностики являются наблюдение и  беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом  и его окружением. Медсестра рассматривает  не заболевание, а внешнюю реакцию  пациента на заболевание. Между врачебным  и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется  на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.

 

Классифицировать сестринские  проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.

 

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся  на:

существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);

потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют,  но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).

 

Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны  пациента, которые он может противопоставить проблемам.

 

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав  их как первичные, вторичные и  промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем  пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.

 

К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.

Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.

Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).

 

Третий этап сестринского процесса - планирование ухода.

После обследования, установления диагноза и определения первичных  проблем пациента сестра формулирует  цели ухода, ожидаемые результаты и  сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые  необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного  ухода устранить все осложняющие  болезнь условия, чтобы она приняла  своё естественное течение.

Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

- Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).

- Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

 

Каждая цель включает 3 компонента:

• действие;
• критерии: дата, время, расстояние;
• условие: с помощью кого/чего-либо.

После формулировки целей медсестра  составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное  перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

 

Требования к постановке целей:

• Цели должны быть реальными.
• Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.
• Цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
• Формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

После формулирования целей и составления  плана ухода медсестра обязана  согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.

 

Четвертый этап - реализация плана ухода.

Этот этап включает меры, которые принимает медицинская  сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Существует три категории  сестринского вмешательства: независимое, зависимое, взаимозависимое. Выбор  категории определяется нуждами пациентов.

Независимое– предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от др. специалистов (например, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса и т.д.).

Зависимое – выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением (например, проведение инъекций, инструментальных и лабораторных исследований и т.д.).

Взаимозависимое – совместная деятельность медицинской сестры с врачом и др. специалистами (например, действия опреационной медицинской сестры во время оперативных вмешательств).

Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и  реабилитирующей.

Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода — при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.д.

Постоянная помощь требуется  больному на протяжении всей жизни  – при ампутации конечностей, при осложнённых травмах позвоночника и костей таза и т.д.

Реабилитирующая помощь —  длительный процесс, примером может  служить ЛФК, массаж, дыхательная  гимнастика, беседа с пациентом.

Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра решает две стратегические задачи:

• наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории (карте) болезни;
• наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза и регистрация полученных данных в сестринской истории (карте) болезни.

 

Пятый этап сестринского процесса - оценка.

Целью пятого этапа является оценка реакции пациента на сестринский  уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и  подведение итогов.

 

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие  факторы:

• оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;
• оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;
• оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

 

При необходимости план сестринских  мероприятий пересматривается, прерывается  или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

 

Систематический процесс оценки требует  от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов  с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Справочное пособие «Клиника, классификация  и этиопатогенетические принципы противорецидивного лечения больных язвенной болезнью», Смоленск, 1997г.

Журнал «Сестринское дело», №2, 2000г., стр.32-33

Журнал «Сестринское дело», №3, 1999г., стр.30

Газета «Аптека  для вас», №21, стр.2-3

«Учебно-методическое пособие по основам  сестринского дела» под общей  редакцией  А.И.Шпирна, Москва, 2003г.

Использование лекций.