Патофизиологические аспекты

повышенная потеря лейкоцитов организмом — имеет место при  хронической кровопотере, плазмо- и лимфоррее (обширные ожоги, хронические гнойные процессы — остеомиелит, перитонит);

гемодилюционная лейкопения (встречается редко) — развивается при трансфузии большого объёма плазмы крови или плазмозаменителей, а также при потоке жидкости из ткани в сосудистое русло (гипергликемия, гиперальдостеронизм).

При выраженной лейкопении снижается  противоопухолевая и противоинфекционная резистентность, поскольку лейкоциты участвуют в реализации гуморального и клеточного звеньев иммунитета. В таких случаях часто происходят генерализация септического процесса, инфицирование организма, могут развиться новообразования

 

Патологические  формы лейкоцитов

- как результат их повреждения.

Признаки дегенерации: 1) крупная токсогенная базофильная зернистость(коагуляция белков цитоплазмы токсинами микробов или токсичными продуктами); 2) вакуолизация цитоплазмы и ядра;

3) истощение зернистости  в гранулоцитах,то есть клетки продуцируются токсически пораженным костным мозгом;

4) появление в цитоплазме  телец Князькова - Деля,это остатки базофильной молодой цитоплазмы в виде голубой ваты,чаще встречается у детей;

5) гиперсегментация ядер  у сегментоядерных нейтрофилов  от 5 до 20 сегментов;6) анизоцитоз лейкоцитов-макрополициты  на стадии юных и палочкоядерных.Нейтрофильный лейкоцитоз отражает общую защитную реакцию организма на повреждение при инфекциях, травмах, деструктивных процессах, при стрессе,бывает и перераспределительный. Нейтропения отражает отсутствие реакции организма, является признаком повреждения, отражает угнетение гранулопоэза, но может быть и перераспределительной.

Эозинофилия часто отражает аллергизацию организма, сопутствует при паразитарных инвазиях. Эозинопения может являться признаком повреждения, но также отражает нормальную деятельность системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, включение которой имеет место при стрессе.

Лимфо-моноцитоз наиболее характерен при хронических инфекциях, снижение их количества может быть признаком иммунодефицита.

Моноцитоз отражает защитную реакцию, сопровождающуюся мощной фагоцитарной защитой, и является благоприятным признаком.

 

Реакции миелоидного типа

 бывают двух основных  видов: 

С картиной крови, соответствующей  таковой при хроническом миелозе; развиваются:

при инфекциях — сепсисе, скарлатине, роже, гнойных процессах, дифтерии, крупозной пневмонии, туберкулёзе, дизентерии и др.;

воздействии ионизирующего излучения;

травмах черепа;

интоксикациях (уремия, отравление СО);

метастазах в костный мозг злокачественных опухолей;

лимфогранулёматозе;

при лечении кортикоидными  гормонами.

 

Лейкоз

— системное клональное неопластическое  заболевание, при котором мутантный  опухолевый клон происходит из родоначальных  клеток гемопоэтического ряда, возникает  первично в костном мозге; проявляется  безудержной пролиферацией и  омоложением кроветворных элементов  с задержкой их созревания и метаплазией  кроветворной ткани. («Формула» лейкоза: плюс рост, минус дифференцировка).

Лейкозы являются разновидностью гемобластозов — опухолевых заболеваний  кроветворной ткани. Этиология лейкозов аналогична таковой большинства  злокачественных новообразований. В их развитии определённую роль играют генетические, иммунологические, средовые факторы. Патогенез лейкозов осуществляется по общим принципам, характерным для механизмов опухолевого роста, включает развитие анаплазии, гиперплазии, метаплазии, опухолевой прогрессии, паранеопластического синдрома. При лейкозах происходит пролиферация атипичного клона гемопоэтических клеток, у которых подавлена способность к дифференцировке и превращению в нормальные клетки. Они проявляют тенденцию к экспансии и замещению нормальных миелоидных и лимфоидных линий. Лейкозный клон продуцирует цитокины, угнетающие пролиферацию нормальных стволовых клеток. Разрастающиеся опухолевые клетки инфильтрируют костный мозг, приводя его к функциональной аплазии. При одновременном поражении факультативных органов кроветворения (селезёнки, лимфатических узлов) значительно ограничиваются возможности нормального гемопоэза, нарушаются и подавляются нормальные функции эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что способствует развитию инфекций, геморрагий, анемийЛейкозные клетки не тождественны бластным и более зрелым элементам, участвующим в процессе нормального кроветворения. У этих патологических, опухолевых клеток удлиняется срок жизни, уменьшается элиминация на периферии, а самое главное — они отличаются гистохимическими, иммунофенотипическими особенностями и в большинстве своем — хромосомными аномалиями. Последние играют роль центрального звена патогенеза лейкозов, так как соматические мутации приводят к гиперэкспрессии онкогенов и/или делеции антионкогенов.КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ

В основу классификации лейкозов положены следующие принципы:

гисто- (цито-) генез опухолевых клеток (их гистогенетическая характеристика);лейкоза;количество лейкоцитов в периферической крови.По гистогенетической характеристике лейкозных клеток выделяются (МКБ-10):

злокачественные иммунопролиферативные  болезни (неоплазмы из клеток лимфоидной линии), к которым относят: плазмоклеточный, острый лимфобластный, хронический лимфоцитарный, пролимфоцитарный, волосатоклеточный (редкий) лейкозы и др.;

неоплазмы из клеток миелоидной линии (миелопролиферативные болезни  — синдромы, общим признаком которых  является пролиферация миелоидного  ростка): острый и хронический миелоидные лейкозы, острый промиелоцитарный, хронические  миеломоноцитарный и моноцитарный лейкозы, хроническая эритремия  и др.По степени дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток различают острые и хронические лейкозы.

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови, субстратом которых являются молодые незрелые кроветворные клетки, вытесняющие нормальные элементы. Все острые лейкозы возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки. В результате повреждения в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки нарушается контроль за клеточным циклом, изменяются процессы транскрипции и продуцирования ряда ключевых белков. Вследствие бесконтрольной пролиферации и отсутствия дифференцировки накапливаются патологические клетки.

В развитии острых лейкозов различают следующие стадии: начальную, развёрнутую, полную ремиссию, частичную  ремиссию, рецидив, терминальную стадию, стадию выздоровления (состояние полной ремиссии на протяжении 5 лет и более).ольшое количество бластных клеток и их преимущество от 30 до 90%.“Лейкемический провал” (отсутствие промежуточных форм лейкоцитов на фоне увеличения количества бластов.Одновременное отсутствие базофилов и эозинофилов (абазофилия и анэозинофилия).

Быстропрогрессирующая анемия. При хронических лейкозах частично задерживается созревание клеток, убстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки, которые в основном и обнаруживаются в периферической крови, анемия в большинстве случаев развивается по мере прогрессирования заболевания.

 

 Гемостаз (свертывающая система крови)

- это сложная система гомеостаза, которая с одной стороны поддер - живает кровь в жидком состоянии,обеспечивая нормальное кровоснабжение органов и тканей, а с другой стороны - останавливает кровотечение и предупреждает потерю крови из организма за счет поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбообразования при их повреждении. Факторы, обеспечивающие тромбоцитарно-сосудистый гемостаз:Тромбоцитарные факторы свертывания - из них наиболее важен мембранный фосфолипидный фактор 3, который служит матрицей для взаимодействия плазменных факторов гемокоагуляции и образования их активных комплексов.По своим свойствам этот компонент идентичен кефалину и мембранному фактору эритроцитов - эритроцитину.Также важен 6-й фактор тромбоцитов - ретрактозим, необходимый для сокращения и уплотнения сгустка фибрина. В тромбоцитах имеются активаторы полимеризации мономеров фибрина, фактор V, а на поверхности и в их каналах концентрируются многие плазменные факторы свертывания и фибринолиза, и поэтому в гемостатической пробке создается их высокая концентрация (протромбин, тромбопластин, Ac-глобулин, конвертин, факторы II, III, V, VIII, IX, X, XI, XII, плазминоген и др. Поэтому тромбоциты наиболее существенно влияют на интенсивность и скорость локального свертывания в зоне тромбообразования, а не на процесс свертывания крови вообще. ромбоцитарно-сосудистый гемостаз. Основная роль в осуществлении первичного гемостаза принадлежит тромбоцитам.Вследствие повреждения кровеносных сосудов тромбоциты контактируют с субэндотелием - в основном, с главным стимулятором адгезии - коллагеном - набухают,образуют отростки и приклеиваются. Длительность этой фазы 1-3 секунды. Для этого необходимы ионы Ca и синтезируемый в эндотелии белок - фактор Виллебранда (VIII, ФВ), а в тромбоцитах - взаимодействующий с этим фактором мембранный гликопротеин Ib (ГП-Ib),что при его отсутствии приводит к болезни Бернара-СульеВслед за адгезией происходит быстрая агрегация тромбоцитов на участок повреждения - II фаза (десятки секунд), что приводит к быстрому росту тромба. Первичный стимул к агрегации дают коллаген и в еще большей степени АДФ,катехоламины и серотонин, выделяющиеся из сосудистой стенки, из гемолизирующихся в зоне повреждения тромбоцитов и уже адгезировавшихся тромбоцитов.Из тромбоцитов,подвергшихся адгезии и агрегации, активно секретируются гранулы с веществами, усиливающими процесс агрегации и формирующие ее вторую волну: адреналин, норадреналин, серотонин,антигепариновый фактор 4. Позднее секретируются гранулы,содержащие лизосомальные ферменты.В итоге взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов в зоне гемостаза образуется тромбин, малые дозы которого резко усиливают и завершают процесс агрегации и одновременно запускают свертывание крови,в следствие чего тромбоцитарный сгусток приобретает большую плотность и подвергается ретракции - III фаза - вязкий метаморфоз.Коагуляционный гемостаз. Свертывание крови - сложный многоэтапный процесс, в котором участвует ряд белков-протеаз, неферментные белки-акцелераторы, обеспечивающие взаимодействие факторов свертывания на фосфолипидных матрицах (тромбоцитарный фактор 3, микромембраны другихклеток), ионы кальция.Его условно делят на 3 фазы:1 - многоступенчатое образование тромбопластина,2 - образование тромбина3 - конечный этап, где под влиянием тромбина фибриноген вначале превращается в мономеры фибрина, а затем в его полимер, стабилизирующийся активированным фактором XIII.факторов (реже - по функции,фамилиям авторов или больных).Плазменные факторы:I - фибриноген - эуглобин, молекулярная масса 400000-500000 Да, образуется во всех органах и тканях, имеющих систему фагоцитирующих мононуклеаров (СФМН) (большая часть в печени), находится в плазме, лимфе, КМ, транс- и экссудате (содержание в плазме 200-400 мг%, уменьшается при болезнях печени, менструациях, увеличивается при беременности, инфекционных заболеваниях, воспалительных процессах, в послеоперационный период). Является неактивной формой белка фибрина, переходит в фибрин под влиянием тромбина.

II - протромбин (тромбоген) - эуглобин (гликопротеид), образуется в СФМН (больше всего в печени, меньше  в других органах) при участии  витамина K, преходит в активную  форму - тромбин.III - тканевой тромбопластин, IV - ионы Ca2+, V - плазменный Ac-глобулин, проакцелерин, лабильный фактор,

VI - сывороточный Ac-глобулин, акцелерин, активная форма V фактора,

VII - проконвертин, стабильный  фактор, образуется при участии  витамина K впечени,VIII - антигемофильный  глобулин A (АГГA), IX - плазменный компонент тромбопластина, антигемофильный глобулин B, фактор Кристмаса, образуется при участии витамина K.X - антигемофильный глобулин C, фактор Стюарта-Прауэра, протромбиназа, образуется при участии витамина K.XI - плазменный предшественник тромбопластина (ППТ), фактор Розенталя, образуется при участии витамина K.XII - фактор контакта, фактор Хагемана - после активации остается на поверхности поврежденного сосуда, что препятствует генерализации процесса свертывания крови; активирует калликреиновую систему, систему комплемента и фибринолиз. XIII - фибринстабилизирующий фактор (фибриназа, фибринолигаза, трансглутаминаза), образуется в печени. XIV -калликреин, XV - кининоген. Имеются два основных механизма запуска процесса свертывания - внешний и внутренний.Во внешнем механизме свертывание крови стимулируется поступлением в плазму тканевого тромбопластина (фактора III или комплекса фосфолипид-апопротеин III). Во внутреннем механизме свертывание крови происходит без участия тканевого тромбопластина.Пусковым фактором здесь служит фактор XII (Хагемана), активация которого происходит либо вследствие контакта с чужеродной поверхностью (стеклом, металлом) или за счет его ферментного расщепления калликреином,плазмином и др. протеазами, либо при контакте с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани при травмах, васкулитах, атеросклерозе

 

 

Формы тромбоцитопатии:

I. Тромбоцитопении - как наиболее частые и яркие проявления спонтанных кровотечений. В норме 200-400 тыс/мкл, меньше 70000 - угроза кровотечений и меньше 30000 - критическая величина (в сутки 30000 тромбоцитов потребляется сосудистой стенкой).Причины:1. нарушение выработки тромбоцитов в костном мозге (болезнь Верльгофа) или эссенциальная тромбоцитопения при нарушении:а) отшнуровывания тромбоцитов от мегакариоцитов, лейкозы, радиация, инфекции и интоксикации, злокачественные опухоли КМ, химиопрепараты - цитостатики, и

б) нарушение созревания мегакариоцитов в КМ.

2. гибель тромбоцитов в  кровеносном русле при воздействии  аутоантител, при инфекциях, интоксикациях,  при повышении функции селезенки,

3. усиление потребления  тромбоцитов при ДВС - тромбоцитопатия  потребления.Лабораторная диагностика:

1. с учетом того, что  для патологии тромбоцитов характерны  точечные кровоизлияния (петехии,  а у детей - распространенные  тромбоцитопенические пурпуры) - производят  исследование костного мозга,

2. исследование содержания  количества тромбоцитов в крови  и тесты:

а) удлинение времени кровотечения,б) снижение механической устойчивости капилляров (в связи с нарушением питания  сосудистой стенки),в) снижение ретракции  сосудистого сгустка,г) снижение адгезии  и агрегации тромбоцитов.Патогенетическая терапия -заместительная - введение свежей крови или тромбоцитарной массы.II. качественные изменения тромбоцитов:

1. нарушение способности  тромбоцитов к адгезии,агрегации  и выделению факторов свертывания  крови (дистромбоцитозы при тромбоцитарных  лейкозах)2) недостаток 3 фактора - тромбопластического  - тромбоцитодистрофия,3) недостаток 6 фактора - ретрактозима - тромбоцитоастения.Диагностика. Если количество тромбоцитов в норме, но восстановление свертываемости крови происходит при добавлении свежей крови - недостаток 3 фактора, а по ретракции сгустка судят о недостатке 6 фактора.

 

Геморрагические диатезы (ГД) –

 группа наследственных  или приобретенных болезней, основным  признаком которых является кровоточивость. Механизм развития ГД - разноообразен  и связан с патологией различных  компонентов свертывающей системы  (плазменных и тромбоцитарных), усилением  фибринолиза, наличием ДВС, циркуляцией  в крови антикоагулянтов, повышенной  проницаемости сосудов или аномалией  сосудистой стенки. Каждый из  этих механизмов может быть  первичным либо сопровождать  другие заболевания. Первичные  ГД относят к семейно-наследственным  заболеваниям, характерный признак  которых - дефицит какого-либо  одного фактора свертывания крови  (VIII). Вторичные, симптоматические  ГД характеризуются недостаточностью  нескольких факторов свертывания  крови.Классификация по механизму возникновения:1. ГД, связанные с патологией тромбоцитов - тромбоцитопатии = 80%;2. ГД, связанные с патологией коагуляционного гемостаза - коагулопатии;3. ГД, связанные с патологией сосудистой стенки - вазопатии.Это очень важно знать, чтобы правильно распознать и лечить.

 

Физиологические антикоагулянты

- необходимы для поддержания крови в жидком состоянии и для ограничения процесса тромбообразования. Они подразделяются на две основные группы:1. первичные, или самостоятельно синтезируемые и постоянно содержащиесяв крови,

2. вторичные, образующиеся в процессе протеолиза при свертывании крови и фибринолизе.Среди первичных наиболее важны следующие белки-ингибиторы:Гепарин - естественный антикоагулянт (вместе с фибринолизином является частью физиологической антисвертывающей системы крови). Вырабатывается в базофилах и тучных клетках. Гепарин влияет непосредственно на факторы свертывания крови,блокируя или снижая их активность. При внутривенном введении эффект наступает практически мгновенно и продолжается 4-6 часов. Разрушается гепарин в тканях при участии гепариназы (образуется урогепарин, который выводится через почки).Гепарин обладает антитромбопластиновым, антипротромбиновым и антитромбиновым влиянием, задерживает переход фибриногена в фибрин, повышает фибринолиз, в больших дозах тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, повышает проницаемость сосудов.