СТАВРОПОЛЬСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

    Кафедра пропедевтики внутренних болезней

 
 

                                                                                                                                         Зав. кафедрой:                                                                                                                        профессор Павленко В.В. 

                                                                                                                             Руководитель  группы:

                                                                                                доцент Антипов В.В. 

И С Т О Р И  Я    Б О  Л Е З Н И

(образец  - методическое пособие) 
 

Больной  Петров  Н.Ф.,  44 г.

Клинический диагноз: «Острая правостороння

                                        нижнедолевая пневмония»

                                     
 
 
 
 
 

  

                                                     Группа № ________                                                                                                                                                                                                                                       Куратор: Петров  Андрей Николаевич    

                    (Ф.И.О. полностью)   
 
 
 
 
 

Ставрополь  – 2008 
 

ПАСПОРТНЫЕ  ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: ………  Петров Николай Федорович                                                

Возраст, пол:……………………  44 года, муж.

Национальность:…………………русский

Семейное  положение:………………женат

Профессия: ……………………    инженер

Место работы:…………упр-е  «Ставропольстрой»

Занимаемая  должность:…………  главный инженер

Образование:……………………  высшее

Домашний  адрес:………………   г.Ставрополь,

                                                  ул. Артема 5, кв.12

Дата  и время поступления:…… 18 апреля  2009 года,

                                                 17 часов 10 мин.

Кем направлен:…………………………городская  поликлиника №1

Клинический диагноз: «Острая правостороння

                                        нижнедолевая пневмония»

                                                  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

18. 04. 2009 г.

17 ч. 10 мин.

    Жалобы (основные): на острую боль в правой половине грудной клетки, кашель, одышку, озноб, головную боль, потливость и  общую слабость.

    ДЕТАЛИЗАЦИЯ ЖАЛОБ

    Боль  в правой половине грудной клетки острая колющая, резко усиливающаяся при движениях, глубоком дыхании и, особенно, при кашле.Боль в грудной клетке заметно становится меньше в положении лежа на правом боку..

    Кашель влажный, кратковременный, больше беспокоит утрам. Мокрота ржавого цвета выделяется с трудом,  из-за боли в грудной клетке во время кашля, в небольшом количестве, без запаха.

    Одышка  умеренная по характеру, смешенная, возникает  при подъёме по лестнице на один лестничный пролёт.

    Температура повышается до 38 – 39°С вечером, 37,5 – 37,0° утром. Снижение температуры сопровождается умеренной потливостью.

    Умеренная слабость в течение  всего дня. 

    ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ  РАССПРОС

    ПО  ДРУГИМ ОРГАНАМ    И СИСТЕМАМ

    Система органов дыхания: см. основные жалобы.

    Система органов кровообращения: Изредка появляется боль в области сердца, по характеру колющая, иногда  давящая, возникающая при небольшой физической нагрузке, продолжительностью до 10-15минут, которая распространяется на левое плечо и проходит в покое или  после приема валидола.

    Система органов пищеварения: жалоб нет.

    Эндокринная система: жалоб нет.

    Система кроветворения: жалоб нет.

    Мочевыделительная система: жалоб нет:

    Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет. 
 

    Anamnesis morbi

    Больным считает себя с 10 февраля 2002 года, когда после значительного переохлаждения на работе в 18 часов почувствовал общее недомогание. Затем появился озноб с повышением температуры до 37,8ºС и  головная боль. На ночь принял таблетку аспирина. Утром 11 февраля температура была 38,2ºС, усилилось общее недомогание, появилась  колющая боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, сухой кашель, общая и головная боль. Вызванный на дом участковый врач назначил аспирин и сульфадимизин, была сделана какая-то инъекция. Состояние не улучшилось. Температура днем вновь повысилась до 38ºС, усилилась боль в правой половине грудной клетки, надсаднее стал кашель с трудно отделяемой мокротой ржавого цвета. Нарастали  слабость, головная боль, появилась умеренная одышка при физической нагрузке. 11 февраля 18 часов врачом скорой помощи доставлен во 2-ю городскую больницу, где в приёмном отделении. После осмотра дежурным врачом и рентгенологического обследования диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония и был госпитализирован во 2-е терапевтическое отделение.  

    Anamnesis vitae

    Родился в срок от здоровых родителей в возрасте 20-23 лет, вторым по счету  ребенком, вскармливался  грудным молоком, рос и развивался, не отставая от сверстников, в хороших материально-бытовых условиях, питался всегда регулярно.

    В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов, затем учился в  Северо-Кавказском государственном  техническом университете. Работал начальником  цеха на металлургическом заводе, затем инженером  по технике безопасности, а  последние 5 лет – главным инженером управления «Ставропольстрой». Условия на производстве были удовлетворительными. Половой жизнью живет с 21 года, когда вступил в брак. Имеет дочь 13 лет и сына 16 лет. Жена и дети здоровы. 

    ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

    В 2 года – корь и  ОРЗ. В 24 года выполнялась  аппендектомия. Алкоголь употребляет умеренно.  

    СЕМЕЙНЫЙ  АНАМНЕЗ

    Дедушка умер в 86 лет, бабушка  в 80 лет от воспаления легких. Матери 71 год, болеет гипертонической  болезнью. Отцу 76 лет, здоров. Сестре 53 года, которая практически здорова. Туберкулез, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

    Аллергии  к лекарственным  препаратам и пищевым  продуктам нет.

    Курит с 14 лет по ½ пачки  в день. Наркотиков не употребляет. 

    Status praesens obyectivus

    Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение  активное. Телосложение без особенностей, конституция –  нормостеническая, осанка – правильная. Рост - 170 см, вес - 70 кг, кожные покровы – смуглые, повышенной влажности. Тургор и эластичность тканей хорошие, сыпей и кровоизлияний нет. Умеренный акроционоз губ. Периферические отеки не определяются. Подкожно-жировой слой развит хорошо и распределен равномерно. Выражение лица спокойное.

    Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные, передние и задние шейные, околоушные, затылочные, над- и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые и паховые не пальпируются.

    Мышцы развиты хорошо, безболезненные, тонус и сила удовлетворительные. Кости не деформированы, безболезненные при ощупывании и поколачивании, деформаций позвоночника нет. Суставы внешне не изменены, движение в них свободные, безболезненные.

    Температура в подмышечных  впадинах - 37,5º С. 

    СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

    Осмотр  грудной клетки: грудная  клетка правильной формы, нормостеническая. Межреберные промежутки, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной стенке. Обе половины грудной клетки симметричны. Число дыхательных движений – 26 в 1 мин. Дыхание ритмичное, тип дыхания брюшной. При глубоком вдохе правая половина грудной клетки несколько отстает.

    Пальпация грудной клетки: грудная  клетка безболезненная, умеренно эластичная. Голосовое дрожание справа  под лопаткой несколько усилено, слева на всем протяжении проводится хорошо.

    Перкуссия грудной клетки: при сравнительной (качественной) перкуссии слева на всем протяжении определяется ясный легочной звук; справа под лопаткой  определяется притупление легочного звука.

    Топографическая (разграничительная) перкуссия. Высота стояния  верхушек легкого: справа спереди – на 3 см выше середины ключицы, справа, сзади – 7-ой шейный позвонок. Слева спереди – на 3,5 см выше середины ключицы, сзади 7-ой шейный позвонок. Ширина полей Кренига справа и слева - 5см.

    Нижние  границы легких