Острая правостороння нижнедолевая пневмония

Подвижность нижних краев легких

 

    Аускультация  легких: слева над  всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Справа под лопаткой выслушивается ослабленное везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком, звучная крепитация в конце вдоха. Других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония справа ниже лопатки незначительно усилена.

    СИСТЕМА ОРГАНОВ КРООБРАЩЕНИЯ

    Осмотр  области сердца и  сосудов шеи: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье, на 1 см кнаружи от левой средино-ключичной линии, обычной площади. Сердечного толчка нет. Патологических пульсаций на шеи и в области сердца нет.

    Пальпация области сердца. Область  сердца при пальпации  безболезненная. Верхушечный  толчок обычной площади (2см) несколько ослаблен. Диастолическое и  систолическое дрожание отсутствуют. Пульсации  аорты и надчревной пульсации нет. Печень не пульсирует.

    Перкуссия сердца. Границы относительной  сердечной тупости: правая – в 4-ом межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины; левая – в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи  от левой срединно-ключичной  линии; верхняя –  в 3-м межреберье. Контуры сердца номальные. Поперечник относительной сердечной тупости – 11 см, ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье – 4 см.

    Граница абсолютной сердечной  тупости: правая – 4 межреберье по левой  грудинной линии, левая – в 5-м  межреберье по левой срединно-ключичной линии, верхняя – на 4-м ребре.

    Аускультация  сердца.

    1 точка (область  верхушечного толчка - митральный клапан) – слышно 2 тона, лучше  1-ый. Оба тона несколько  приглушены, ритмичны, шумов нет.

    2 точка (2-ое межреберье  справа у грудины - клапан аорты) - слышно 2 тона, лучше второй. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет.

    3 точка (2-ое межреберье  слева у грудины  - клапан легочной  артерии) - слышно 2 тона, лучше второй. Тоны  сердца приглушены, ритмичны, шумов нет.  Акцент второго тона.

    4 точка (у основания  грудины - трехстворчатый  клапан) - слышно 2 тона, лучше первый. Тоны  сердца приглушены, ритмичны, шумов нет.

    5 точка (т. Боткина  – Эрба, слева  от грудины  3 межреберье - митральный и аортальный  клапан) - слышно два  тона, приглушены, ритмичны, шумов нет.

    Исследование  периферических сосудов. Сосуды височные, плечевые, лучевые, дорсальные – эластичные, умерено  извитые, гладкие. Пульсация  их умеренная. Капиллярный  пульс отсутствует. Шумы над крупными сосудами не прослушиваются. Варикозно расширенных вен на конечностях нет. Пульс одинаковый на обеих руках, 86 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

    Артериальное  давление на правой руке: максимальное 140 мм рт.ст., минимальное  – 80 мм рт.ст., пульсовое – 60мм рт. ст.

    Артериальное  давление на левой  руке: максимальное – 145 мм рт.ст., минимальное  – 80 мм рт.ст., пульсовое  – 65 мм рт.ст. 

    СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

    Исследование  полости рта: язык влажный, чистый, сосочковый слой развит хорошо. Трещин и язвочек на языке нет. Слизистая полости рта и десен розовая, без особенностей. Миндалины не увеличены.

    Исследование  живота

    Осмотр: живот округлой формы, в объеме не увеличен. В правой подвздошной  области – косой  послеоперационный  рубец длинной 6 см. Венозных коллатералей на передней брюшной стенки нет. Пупок несколько втянут. Толщина кожной складки на боковых поверхностях живота около 2- 2,5 см.

    Поверхностная пальпация живота. Напряжение мышц брюшного пресса и болезненность  не определяются. Грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований и расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Методическая  глубокая скользящая пальпация по Образцову  и Стражеско.

       Сигмовидная кишка  пальпируется в  левой подвздошной  области, шириной  2,5 см, безболезненная, умеренно плотная, подвижная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, шириной 4 см, умеренно напряженная, гладкая, мало подвижная, урчания нет. Конечный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, восходящую часть подвздошной кишки пропальпировать не удалось. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, умеренной эластичности, шириной 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит. Большая кривизна желудка расположена на 2 см выше пупка, привратник не пальпируется. Проекция луковицы 12-перстной кишки безболезненная.

    Перкуссия живота. Определяется тимпанический звук, свободной жидкости в брюшной полост и нет.

    Аускультация  живота. Перистальтика  кишечника слышна слабо, шума трения брюшины  нет.

    Исследование печени

    Осмотр  области печени. Выбухания  и пульсации в  правом подреберье нет.

    Перкуссия печени (определение  границ печени по М.Г. Курлову):

1. L. medio-clavicularis: верхняя – 5 межреберье, нижняя – правый реберный край - 9 см.
2. L. mediana anterior: нижняя – на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка - 8 см.
3. По левой реберной дуге: от мечевидного отростка до отметки укорочения перкуторного звука на  рёберной  дуге - 7 см.

    Пальпация печени: пальпировать край печени не удалось, желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в точке Кера нет. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Мюсси – отрицательные. Шума трения брюшины над областью печени нет.

    Исследование  поджелудочной железы.

    При осмотре области  поджелудочной железы – изменений нет, пальпировать ее не удалось. В области проекции поджелудочной железы - зоны Шоффара, Губергрица, точка Мэйо-Робсона пальпаторной болезненности нет.

    Исследование  селезенки.

    Область селезенки при  осмотре не изменена. Перкуторно продольный размер селезенки – 6 см; поперечный – 4 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

    СИСТЕМА ОРГАНОВ     МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

    Припухлости и покраснения  в поясничной области (проекция почек) нет. Почки  не пальпируются. Симптом  Пастернацкого отрицательный. Пальпация надлобковой  области безболезненная. В области верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет.

    НЕРВНАЯ СИСТЕМА

    Интеллект нормальный. Реакция  зрачков на свет активная, содружественная. Зрачки одинаковые по размеру. Дермографизм красный, умеренно выраженный, проходит быстро. Парастезий и паралгезий нет. Сухожильные рефлексы активные. Патологических рефлексов нет.

    Координация движений не нарушена. Зрение несколько  снижено, читает в  очках (+ID). Слух и обоняние не изменены. 
 

    ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

    Щитовидная  железа при пальпации не увеличена. Экзофтальма нет. Симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Оволосенение развито по мужскому типу. Патологической пигментации кожных складок, слизистых оболочек нет. Кисти рук, стопы развиты соразмерно туловищу.

    ПЛАН  ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Рентгенография легких.
4. Спирография.
5. Исследования мокроты (общее, на АК, БК).
6. ЭКГ.
7. Исследование мокроты на чувствительность к антибиотикам.

8. Кровь на RW. 

ЛАБОРАТОРНО- ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

           1. Общий анализ крови от 13.02.02.

Нв  – 136 г/л; Эр – 4 · 10¹²/л, Л- 15·10⁹/л.

Б-2%, М – 1%, П/Я – 8%, С/Я – 62%, Л – 22%,

  М – 5%. СОЭ 25 мм / час.

                

  2.Общий анализ мочи от 13.02.02.

Цвет  – насыщенно желтый

Относительная плотность – 1020

Прозрачность  – прозрачная

Белок – нет

Плоский эпителий – 1-2 в п/зр.

Лейкоциты – 3-4 в п/зр.

Эритроциты 0-1 в п/зр.

Цилиндры: гиалиновые  и  зернистые – нет, слизь – нет. 

Рентгеноскопия  органов грудной  полости 

от 11.02.02.

    Справа  в нижнем легочном поле определяется обширный пневмонический фокус с выраженными инфильтративными изменениями. Синусы свободны, диафрагма несколько ограничена в подвижности справа. Сердце обычных размеров, сокращения ритмичные. Аорта не изменена.

    Диагноз: острая правосторонняя нижнедолевая пневмония (крупозная). 

Обоснование синдрома очагового  уплотнения лёгочной ткани

         Синдром очагового  уплотнения лёгочной  ткани поставлен  на основании жалоб,  данных объективного  исследования и  результатов лабораторно-инструменталь-ных  методов исследования.

     Характерной жалобой является одышка. При объективном  исследовании определялся  акроцианоз губ, одышка до 26 дыханий в  одну минуту, правая половина грудной  клетки  отставала  в акте  дыхания. Ниже лопатки справа было замечено усиление голосового дрожания и укорочение перкуторного звука. Нижняя граница правого лёгкого не была определена из-за укорочения перкуторного звука ниже  8-го ребра по задней подмышечной, а также лопаточной и околопозвоночной линиям. При выполнении аускультации справа ниже лопатки было обнаружено ослабленное дыхание с бронхиальным  оттенком и звучная крепитация на высоте вдоха, здесь же отмечалась и усиленная бронхофония.