Особенности течения мочекаменной болезни у пациента пожилого возраста

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь — это полиэтиологическое заболевание.

Ведущими причинами уролитиаза являются:

1. Нарушение ферментообразования (нарушается образование кислой ищелочной фосфатаз, оксидазы, трансаминазы, аланинаспартат-транеферазы).

2. Заболевания других органов и систем (заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной и сердечно - сосудистой систем), усугубляющие нарушения электролитного баланса крови и мочи.

3. Нарушение уродинамики на любом уровне мочевыделительного тракта.

4.Присоединение инфекции.

5.Недостаток витаминов А, О, В6, что вызывает вымывание кальция из костей и нарушение фосфорно - кальциевого баланса.

6.Заболевания эндокринной  системы (первичный гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет, инволюция половых  желез).

7. Нарушение пуринового обмена в организме.

 8.Несбалансированная пища, богатая пуриновыми основаниями и солями мочевой кислоты.

Все перечисленные причины можно условно разделить на три основные группы факторов, способствующих образованию камней у пожилых людей:

  9. Склонность к более частому инфицированию мочевых путей.

10. Снижение двигательной активности, гормональные нарушения, способствующие резорбции костей и повышению экскреции кальция с мочой.

Повышенная кристаллурия (встречается у 35 % пожилых, в то время как у молодых этот показатель значительно ниже — 6 %).

Состав камней обычно не зависит от возраста, однако определенные особенности нужно отмстить. У пожилых пациентов доминируют камни из оксалата кальция, уратные камни. В 85 % случаев камни почек и мочеточников и мочевого пузыря являются смешанными по составу, содержат в себе соли кальция, щавелевой кислоты, моченой кислоты, фосфорнокислые соли и др. Камни, имеющие монолитный состав, встречаются всего в 15 % случаев.

Клиническая картина.

Клиника у пожилых часто нечеткая, смазанная, а в 30 % камни почек и мочеточников у пожилых людей не имеют клинического проявления до тех пор, пока не возникают осложнения мочекаменной болезни. Среди симптомов мочекаменной болезни значительное место занимает камневыделение.

Мочекаменная болезнь сопровождается чрезвычайно болезненными приступами колик (острые или тупые боли в поясничной области), страхом их ожидания, дизурией, гематурией, пиурией и многими другими неприятными ощущениями, что существенно снижает качество жизни пациентов.

У пожилых приступы почечной колики могут усугублять течение сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и т. д. Она приводит не только к нетрудоспособности, но и к летальным исходам.

Диагностика.

Общий анализ крови не имеет характерных признаков. В анализах мочи могут быть выявлены нарушения рН мочи в кислую или щелочную сторону, свежие эритроциты или гематурия, лейкоцитурия.

Ценным методом диагностики камней почек и мочеточников является УЗИ. Этот метод позволяет диагностировать камни почек и мочеточника любого состава размером до 0,2 см в диаметре.

Рентгенологические методы диагностики:

1.обзорная рентгенография почек и мочевого пузыря;

2.экскреторная урография — этот метод позволяет распознать локализацию камня, его форму и размеры, взаимоотношение с чашечно - лоханочной системой, а также степень нарушения уродинамики и функции почек.

Большой объем информации дает изотопная ренография и сканирование почек, помимо диагностики почек, применяя их, можно обнаружить обструктивныи тип уродинамики или отсутствие функции почек, сканирование дает информацию о количестве функционирующей паренхимы.

Инструментальные методы исследования для диагностики камней почек и мочеточников у пожилых людей следует применять с большой осторожностью. А при возможности избегать их, так как цистоскопия или хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника или лоханки почки могут вызвать дополнительные осложнения, которые усугубляют состояние пожилого пациента (острая задержка мочи при наличии аденомы простаты, дополнительное инфицирование мочи с последующим развитием гнойного пиелонефрита или сепсиса).

Лечение.

Принципы лечения пожилых и старых пациентов отличаются тем, что ко времени обращения у них весьма нередки состояния, когда в предыдущие этапы жизни существлялось лечение или возникали патологические состояния, которые существенным образом могли повлиять на выбор врачом лечебной тактики, анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а главное — на прогноз, как самого заболевания, так и возможных осложнений.

Медикаментозное лечение мочекаменной болезни тесно связано с профилактикой и метафилактикой камней почек и имеет цели:

Воздействие на болевые проявления.

Воздействие на инфекцию мочи.

Предупреждение осложнений и рецидивов.

Создание возможности для растворения или отхождения конкрементов.

Купирование почечной колики.

Начинать лечение следует с применения спазмолитических, обезболивающих и седативных средств. Здесь необходимо руководствоваться соблюдением высших суточных доз.

Внутримышечно или внутривенно — литическую смесь:

8о1. Апарин 50 % 2,0;

5о1. Рарауепш 2 % 2,0;

5о1. ОптюйгоН 1 % 1,0—2,0 или  баралгин 5,0, или спазмалгон 5,0 (обладают  комбинированным действием).

При отсутствии или недостаточном эффекте можно применять наркотические анальгетики — промедол 1—2% 1,0, морфин % 1,0, омнопон 1 % 1,0 внутримышечно или внутривенно. При неэффективности этих средств или по другим причинам, мешающим их использовать, применяют новокаиновые блокады.

Не следует превышать высшие суточные дозы спазмолитиков, обезболивающих и седативных средств у пожилых людей, так как это может вызвать нарушение моторной функции мочевого пузыря, вплоть до острой задержки мочи.

Создание возможности для растворения или отхождения камней.

В связи с непосредственными причинами камнеобразования — характерными изменениями состава и физико-химических свойств мочи — существует возможность использования основных направлений в лечении и профилактике камнеобразования.

1.С целью уменьшить концентрацию в моче кристаллобра зующих соединений следует использовать следующие рекомендации:

a) Разведение мочи за счет увеличения потребления жидкости;

b) Снижение потребления с пищей продуктов, которые провоцируют образование камней;

с) воздействие на обменные процессы в организме, способствующие развитию уролитиаза;

связывание и инактивация камнеобразующих веществ в моче специальными препаратами.

2.Снижение агрегационной способности ингрелиснтов мочи путеVI увеличения в ней концентрации стабилизирующих раствор соединений.

3.Оптимизация рН мочи для обеспечения возможно более высокой растворимости камнеобразующих соединений.

Усиление растворимости уратов достигается увеличением рН, который должен превышать 5,5.

Усиление растворимости оксалата кальция может быть достигнуто созданием баланса между связывающей активностью для кальция и магния оксалатом и цитратом, для чего рН должен превышать 6,0.

Дня уменьшения образования камней с преобладанием фосфорнокислого калия рН не должен превышать 7,0, так как развитие фосфатных камней усиливается при щелочной реакции мочи — рН 7,0—7,8.

Разведение мочи за счет увеличения потребления жидкости служит основным, наиболее простым и универсальным способом предупреждения камнеобразования, обязательным во всех случаях мочекаменной болезни.

 В большинстве случаев  необходимо поддерживать суточный диурез на уровне 2,5 л. Однако если увеличение диуреза и может в определенной мере затормозить камиеоб разоваиис, то этого оказывается абсолютно недостаточно для растворения уже сформировавшихся конкрементов. Кроме того, для многих пациентов с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями такой объем потребления жидкости неприемлем.

Снижение потребления с пищей кам необразующих веществ и их предшественников достигается соответствующими диетическими ограничениями, столь же обязательными, как и питьевой режим. Тем не менее, возможности диетических мер ограничены. Это обусловлено рядом обстоятельств:

1. во-первых, при смешанных камнях диетические ограничения слишком широки;
2. во-вторых, диетические мероприятия не только влияют на состав мочи, но и изменяют ее рН, что требует строгой регламентации, поскольку чрезмерные сдвиги реакции могут не только повысить растворимость одних веществ, но и увеличить кристаллизацию других;
3. в-третьих, повышенное поступление кам необразующих веществ в мочу, хотя и служит важным провоцирующим фактором, но не является обязательным условием камнеобразования.

Продукция камнеобразующих вешеств специфическими медикаментозными воздействиями на обменные процессы в организме с успехом подавляется при различных нарушениях обмена вешеств. Так, при оксалурии весьма эффективными оказались высокие дозы пиридоксина, а при нарушениях пурииового обмена, приводящих к отложению уратов, — аллопуринол, эффективно снижающие гиперурикемию и гиперурикрию, угнетая образование мочевой кислоты.

Инструментальные методы лечения камней почек и мочеточников. К ним относятся:

1. Извлечение камней. Мочеточника петлей Дормиа.
2. Дробление камней в мочеточнике лазерной или ударной гидравлической волной.

Псркутаннос удаление камней и открытые оперативные вмешательства.

 

	КАМНИ
Фосфаты	Ураты	Оксалаты
Следует исключить из диеты: молочные продукты (кроме ограниченного количества кисло - молочных). Рекомендовать мясо, рыбу, мучные продукты, растительные масла. Полезно употребление киселей и продуктов, регулирующих функцию кишечника — «рецкие орехи, кедровые орехи, чернослив и др., полеты овощи, кроме шпината, щавеля, салата	Следует исключить из пищи мясные продукты (особенно мясной бульон, печень, почки, мозги), сельдь, алкоголь. Необходимо ограничить бобовые — горох, фасоль, бобы; кофе, шоколад, какао. Рекомендовать хлеб, молочные продукты, простоквашу, кефир, помидоры и другие овощи и фрукты, особенно цитрусовые. Из жиров предпочтение отдается растительным	Следует исключить из диеты чай, шоколад, салат, ревень, шпинат, крыжовник, морковь, свеклу. Ограничить употребление картофеля и помидоров. Рекомендовать молочные продукты, черный хлеб, горох, фасоль, орехи
Минеральные воды: Арз ни, Доломитный нарзан, минеральные воды Кисловодска, Железновод ска	Минеральные волы: «Ессентуки* № 4, 7, «Славянов ская», «Смирновская», «Боржом», минеральные воды Железноводска	Минеральные воды: «Ессентуки» .N5 20, «Нлфтуся», Минеральные воды Пятигорска, Железноводска
Для лучшего отхождения мелких камней при МКБ: цистенол по 10 капель на сахаре за 30 минуг до еды 3 раза в день

 

 

В пожилом и старческом возрасте активная тактика, чаще применяемая у молодых пациентов, сменяется на активно  - выжидательную. В настоящее время общепринято: бессимптомные и нсосложненные камни чашечек и даже коралловидные камни подлежат мониторингу, показания к вмешательству определяются только манифестной клиникой уролитиаза или его осложнений.

В настоящее время наименее травматичным и наиболее распространенным методом лечения камней почек является дистанционная литотрипсия. Отказ от выжидательной тактики и дистанционная ударно - волновая литотрипсия оправдана только в следующих ситуациях: безуспешность консервативного лечения в течение 2—4 недель, не купирующийся приступ почечной колики, снижение более чем

на 30 % функции почки.

Критериями благоприятного результата литотрипсии является не только фрагментация камня, но и отхожденис его фрагментов. Залогом успешной миграции фрагментов являются сохранение функции почки и уродинамика мочевых путей, которая часто нарушена у пожилых пациентов. Наиболее характерными осложнениями дистанционной литотрипсии являются: дистальная обструкция мочеточника и почечная колика, активизация хронического воспалительного процесса в почечной ткани. Почечная колика — закономерное следствие отхождения фрагментов камня после литотрипсии, и именно в этот период необходима мобилизация многих систем организма. У пожилых и старых людей в этот период возможно обострение тяжелых сопутствующих заболеваний, прежде всего сердечнососудистых. Используемая для ликвидации обструкции и почечной колики катетеризация мочеточников не всегда может быть использована у пожилых мужчин из - за заболеваний предстательной железы.

Перкутанная (чрескожная) рентгеноэндоскопическая хирургия применяется для лечения наиболее сложных случаев мочекаменной болезни: при неудачах или «клинических» противопоказаниях к литотрипсии, а также для самостоятельного или комбинированного с литотрипсисй лечения крупных, множественных камней, камней аномальных, неоднократно оперированных почек и единственной почки, двусторонних камней, а также для удаления коралловидных камней.

Открытое оперативное вмешательство и сейчас не утратило своей клинической значимости. В плановом порядке оперативное удаление камней в основном показано при предшествующей безуспешной дистанционной литотрипсии или наличии противопоказаний к ней и перкутанному удалению камней. Среди этой группы пациентов концентрируются наиболее тяжелые клинические формы мочекаменной болезни: полные коралловидные камни со снижением функции почки; «вторичные камни», сочетающиеся с патологическими состояниями почек и верхних мочевы- водящих путей (стриктуры, гидронефроз, нефроптоз и др.), хронической почечной недостаточностью, при которых наряду с удалением камня требуется реконструктивно - пластическая операция; ургентные ситуации, обусловленные обструктивным гнойно -деструктивным пиелонефритом.

В послеоперационном периоде кроме мегафилактики согласно химическому составу камня необходимо проводить лечение пиелонефрита и симптоматическое лечение, направленное на коррекцию функции сердечно - сосудистой системы.