Осложнения наркоза. Профилактика. Лечение

принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

5.Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов.

Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.

              8.6 Анафилактический шок .

При анафилактическом шоке под действием гистамина и других биологически активных веществ капилляры и вены теряют тонус, расширяется периферическое сосудистое русло, увеличивается его емкость, что приводит к перераспределению крови - скоплению (застою) ее в капиллярах и венах, вызывая нарушение деятельности сердца. Имеющийся ОЦК не соответствует емкости сосудистого русла, снижается минутный объем сердца. Застой крови в микроциркуляторном русле вызывает расстройство обмена веществ между клеткой и кровью на уровне капиллярного русла. Расстройство микроциркуляции независимо от механизма его возникновения приводит к гипоксии клетки и нарушению окислительно-восстановительных процессов в ней. В тканях начинают преобладать анаэробные процессы над аэробными, развивается метаболический ацидоз. Накопление кислых продуктов обмена веществ, в первую очередь молочной кислоты, усиливает ацидоз.

              Основными начальными патогенетическими факторами, определяющими развитие шока, является:

-вазодилатация, увеличение емкости сосудистого русла,

перераспределение крови - анафилактический, септический, шок; 

              Неадекватное кровообращение на уровне капилляров при шоке приводит к изменениям обмена веществ во всех органах и системах, что проявляется нарушением функции сердца, легких, печени, почек, нервной системы. Степень недостаточной функции органов зависит от тяжести шока, и это определяет его исход.

              Развившееся нарушение кровообращения, приводит к ишемии печени и нарушению ее функций, что усугубляет гипоксию в тяжелых стадиях шока. Нарушается детоксикационная, белковообразовательная, гликогенообразовательная и другие функций печени. Расстройство магистрального, регионального кровотока, нарушение микроциркуляции в почках вызывает нарушение как фильтрационной, так и концентрационной функции почек с развитием олигурии, вплоть до анурии. Это приводит к накоплению в организме азотистых шлаков - мочевины, креатинина и других токсических продуктов обмена веществ. Нарушение микроциркуляции, гипоксия вызывают нарушение функции коры надпочечников и снижение синтеза кортикостерондов (глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогенные гормоны), что усугубляет расстройство кровообращения и обмена веществ.

              Расстройство кровообращения в легких обусловливает нарушение внешнего дыхания, снижение альвеолярного обмена, шунтирование крови. микротромбозы, в результате чего развивается дыхательная недостаточность, усугубляющая гипоксию тканей.

              В основе анафилактического шока лежит взаимодействие в организме антигена и антител. В хирургической практике анафилактический шок развивается при использовании белковых кровезаменителей, иммунных препаратов, антибиотиков, некоторых химических антисептических средств (препараты йода), а также других антигенов, вызывающих реакцию у больных, страдающих аллергическими заболеваниями.

              Различают следующие формы анафилактического шока:

1) сердечно-сосудистая форма, при которой развивается острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся тахикардией, часто с нарушением ритма сердечных сокращений, фибрилляцией желудочков и предсердий, снижением артериального давления;

2) респираторная форма, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью: одышкой, цианозом, стридорозным, клокочущим дыханием, влажными хрипами в легких. Это обусловлено нарушением капиллярного кровообращения, отеком легочной ткани,гортани, надгортанника;

3) церебральная форм а, обусловленная гипоксией, нарушением микроциркуляции и отеком мозга. Она проявляется расстройством сознания, развитием комы, возникновением очаго­вых симптомов нарушения центральной иннервации.

              По тяжести течения различают 4 степени анафилактического шока :

1 степень (легкая) характеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокружения, чувством прилива к голове;

2 степень (средней тяжести) к указанным симптомам присоединяются отек Квинке, тахикардия, снижение артериального давления, повышение индекса Алговера;

3 степень (тяжелая) проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления, высокий индекс Алговера),

4 степень (крайне тяжелая) сопровождается потерей сознания, тяжелой сердечно-сосу­дистой недостаточностью: пульс не определяется, артериальное давление низкое.

Лечение.

Лечение проводят по общим принципам лечения шока:

При коллапсе – прекращение подачи анестетика;

-переход на инсуфляцию 100% кислорода

-восстановление гемодинамики, капиллярного кровотока, применение сосудосуживающих средств (эфедрин, адреналин, норадреналин), нормализация ОЦК и микроциркуляции (коллоидные растворы, реополиглюкин, желатиноль). Кроме этого, применяют средства, инактивирующие антиген в организме человека, например пенициллиназу или беталактамазу при шоке, вызванном антибиотиками, или предупреждающие действие антигена на организм - димедрол, супрастин, дипразин, большие дозы глюкокортикоидов - преднизолона, дексаметазона, гидрокортизона, препараты кальция. Вводят их внутривенно.

              Для профилактики анафилактического шока важно выявить аллергические заболевания в анамнезе, что нужно учитывать при назначении средств, способных вызвать аллергическую реакцию. При неблагополучном аллергологическом анамнезе показано проведение проб на чувствительность организма к применяемым препаратам, например к антибиотикам, антисептическим средствам, препаратам йода и других препаратов используемых при проведении наркоза.

9.Заключение.

              Одинаково трудно как вычленить риск собственно анестезии из операционного риска, так и оценить риск того или иного вмешательства у данного больного. Полезно вспомнить, что после начала эры общей анестезии в России в 1847 году на первые на 700 наркозов не было зарегистрировано ни одной смерти, связанной с анестезией. Ретроспективные исследования конца 90 –х годов показали, что одна смерть от анестезии регистрируются на каждые 10 000 пособий. Развитие анестезиологии, как науки, современное оборудование и введение мониторинга безопасности позволили снизить этот показатель до 1 : 50 000 – 1 : 150 000. В нашей стране подобная статистика отсутствует, и даже не определено понятии «смерть от анестезии».

              Нет достоверной статистики и о количестве серьезных осложнений, связанных с проведением анестезии. Считается, что подобных осложнений примерно на 30% больше летальности. Достаточно  часто описываются такие осложнения, как обструкция дыхательных путей, бронхоспазм, гиповолемия и  другие.

              К первой группе следует отнести осложнения, которые возникли в результате действий анестезиолога (травма трахеи при интубации, ятрогенные гидроторакс при неудачной пункции ценральной вены).

              Ко второй группе можно отнести осложнения, которые связаны с проведением анестезии, однако их возникновение невозможно было предупредить, они были своевременно диагностированы, терапия была полной и адекватной. Например, аллергическая реакция не впервые введенный препарат.

              К третьей группе следует отнести осложнения, которые прямо не связаны с проведением анестезии, но анестезиолог вынужден принимать деятельное участие в их коррекции. Например, кровопотеря.

              Серьезные осложнения – это, как правило результат нескольких ошибок: недостаток внимания, влияние факторов окружающей обстановки и человеческий фактор – все это мешает анестезиологу вовремя обнаружить проблему и принять меры к ее устранению.

              Важные факторы, способствующие возникновению ошибок или препятствующие их своевременному устранению:

1.      Плохая подготовка к проведению анестезии, включая недостаточно подробное изучение истории болезни, недостаточную подготовку аппаратуры и оборудования.

2.      Недостаточное знание анестезиологом  техники анестезии, оборудования или инструментария, тактики хирургического вмешательства.

3.      Плохие взаимоотношения внутри хирургической бригады.

4.      Небрежность, поспешность.

5.      Затрудненный визуальный контроль  состояния больного.

6.      Невнимательность или усталость анестезиологической бригады.

Общие правила безопасности

Анестезиолог должен выработать стратегию для предупреждения возможных осложнений, она должна состоять из:

- предоперационной подготовки. Необходимо тщательно продумать план проведения анестезии, подготовить рабочее место. Очень важна  «сработанность» внутри бригады, когда врач доверяет сестре, а сестра – врачу.

- оптимизация рабочего места: оборудование должно быть расставлено таким образом, чтобы информация с  них легко читалась, необходимо обеспечить свободный доступ к системе обеспечения медицинскими газами.

- постоянной готовности к критической ситуации и открытости для совета: лучше пригласить на помощь раньше, чем позже.

              Проведение анестезии, при любом виде операции, предполагает управление важнейшими функциями организма: обеспечение адекватного газообмена как при спонтанном дыхании, так и при ИВЛ, поддержании функции сердечно-сосудистой системы, контроль глубины наркоза, управление жидкостным балансом.

              Общая анестезия должна обеспечить амнезию, аналгезию, нейровегетативную защиту  и создать оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства.

              Выбор метода анестезии основан на предоперационной оценке состояния пациента и предполагаемого объема  и характера операции.

              Сама анестезия включает  элементы предоперационной подготовки, премедикацию, вводный  и основной наркоз, вывод пациента из состояния наркоза.

              Для проведения качественной анестезии необходимо три условия:

1.      коллектив грамотных специалистов,

2.      необходимая аппаратура и лекарственная база

3.            понимание со стороны руководства клиники и хирургического подразделения сложности задач и специфики труда анестезиолога.

              Правильно выбранная тактика анестезии служит примером того, насколько важную роль в ходе операции играют правильно подобранные комбинации и дозы анестетиков.

              Несмотря на то, что задачи анестезиолога многократно изменялись или модифицировались, неизменной задачей остается одна:

- обеспечение интраоперационного периода – собственно проведение анестезии – сюда относится – обезболивание, управление и контроль жизненно важными функциями, создание комфортных условий для пациента, работы хирурга и анестезиолога.

10. Список используемой литературы

1. Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача. – Нева, ОЛМА-ПРЕСС звездный мир, 2002.-448с.

2. Алектьев С.А., Анденко С.А., Гринов М.Л. Общая хирургия. – Спб: Спец Лит, 2004.-491с.

3. Бобринская И.Г. Введение в анестезиологию и реанимацию. Под ред. проф. И.Г. Бобринской, Учебное пособие. Издательская ГРУППА «ГЭОТАР – Медиа» . 1998.-255с.

4.Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия.: -2-е изд. стер.- М.: Медицина, 1993.-623с.

5. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Матвич И.З. Анестезиология и реаниматология., - М., 1997.- С. 9-13.

6. Братищев И.В., Молчанов И.В. // Вестник интенсивной терапии. – 2005. - №6  - С.7-11.

7. Бунятян А.А., Рябов Г.А.. Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. – М.: Медицина, 1994. – 512с.

8. Бунятян А.А., Трекова Н.А., Ефремов А.В. и др. – В кн.: Клиническое и экспериментальное применение новых методик и аппаратуры. М.: 1996. С. 27-29.

9. Буров Н.Е., Волков О.И. // Клиническая анестезиология и реаниматология. – 2004. – Т.1, №2. – С. 68-74.

10. Битнер Р.Л. Сознание во время операции. – В кн: Осложнения при анестезии/ Под ред. Ф.К. Оркина., Л.Х. Куперман. – М., 1985. – Т.1. – С.331-339.

11. Бородулин А.Г. – Анестезиология и реаниматология в специализированных разделах хирургии. Калинин. 1998. - 20с.

12. Бородулин В.И. Справочник по неотложной медицинской помощи. – М.: ООО изд. дом «ОНИКС 21 век», 2005. – 538с.

13. Бунятян А.А. Справочник по анестезиологии и реаниматологии. – М., 1998. – 276с.

14. Борис А.И., Сай А.В. Хирургия. Пособия для медсестер. М.: АСТ-Харвест, 2005.-347с.

15. Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Хирургия для фельдшеров. =- Ростов на Дону: Феникс, 2003. -527с.

16. Бурых М.П. Общие основы технологии хирургических операций. – Ростов н/ Д: АСТ Феникс, 2004.-544с.