Осложнения наркоза. Профилактика. Лечение

Тромбоз вен осложняет послеоперационный период. Важ­ное значение имеют травматичность операции и длительное выключение мышечного тонуса, способствующие венозному за­стою. Любая гиповентиляция в послеоперационном периоде усили­вает венозный стаз и увеличивает опасность тромбоза. Одним из ведущих факторов являются внутривенные вливания, особенно концентрированных растворов глюкозы, осмотических диуретиков и некоторых наркотических веществ — гемитиамина, предиона (виадрил). Особенно опасное осложнение тромбоза—эмболия ле­гочной артерии, обычно возникающая на 3—20-й день после операции, что проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией и падением артериального давле­ния (правожелудочковая недостаточность). Картина напоминает воздушную эмболию без выслушивания «кошачьего мурлыканья». В течение нескольких минут наступает остановка сердца, но нередко течение эмболии не столь молниеносное: у больных отмечаются гектическая лихорадка, кровохарканье и другие приз­наки инфаркта легкого.

Тромбоз периферических вен предупреждается устранением гиповентиляции, активными движениями, уменьшающими веноз­ный стаз. При возникновении тромбоза необходим полный покой для предупреждения эмболии и проведение футлярной новокаино­вой блокады в сочетании с повязками с гепариновой мазью. При подострой форме проводят мероприятия, направленные на ликви­дацию сердечной недостаточности (строфантин, кислород, нарко­тические анальгетики). Необходимо предпринять все меры предуп­реждения повторных эмболии вплоть до перевязки пораженной вены и даже нижней полой вены. Наряду с этим назначают антикоагулянты: немедленно 5 000—10 000 ЕД гепарина внутри­венно, через полчаса—такую же дозу внутримышечно, повторив ее через 10—12 ч.

              3.Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.

Остановка сердца может быть внезапной или постепенной на фоне длительного хронического заболевания: в последнем случае остановке сердца предшествуют преагональное состояния и агония. Причинами внезапной остановки сердца являются инфаркт миокарда, закупорка (обструкциям верхних дыхательных путей инородными телами, рефлекторная остановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок, электротравма, утопление, тяжелые метаболические нарушения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз ).

Признаками остановки сердца, то есть наступления клинической смерти,

являются:

1) отсутствие пульса на сонной артерии;

2) расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет;

3)   остановка дыхания;

4)   отсутствие сознания;

5)   бледность, реже цианоз кожных покровов;

6)   отсутствие пульса на периферических артериях;

7)   отсутствие артериального давления;

8) отсутствие тонов сердца.

              Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким. Продолжительность клинической смерти 5 -7 минут необходимое время на установку диагноза клиническая смерть состовляет 8 -10 секунд.

              Абсолютные признаки - отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. При наличии этих признаков следует сразу же приступить к реанимации.

Сердечно-легочная реанимация .

Существует   4  этапа сердечно- легочной реанимации:

1 этап -восстановление проходимости дыха­тельных путей;

2 этап - искусственная вентиляция легких;

3 этап - массаж сердца;

4 этап - дифференциальная диагностика, лекарственная терапия, дефибрилляция сердца.

              Первые              три этапа могут быть проведены во внебольничных условиях

и немедицинским персоналом, имеющим соответствую­щие навыки по реанимации; 4 этап осуществляется врачами скорой помощи и реанимационных отделений.

              Этап1 - восстановление проходимости дыхательных путей. Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела, западение языка. Пострадавшего или больного необходимо уложить на спину на твердую поверхность, повернув голову набок, скрещенными 1 и 2 пальцами левой руки раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком или салфеткой, намотанными на 2-й или 3-й палец правой руки. Затем голову повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука размещается под шеей, другая располагается на лбу и фиксирует голову в запрокинутом виде. При запрокидывании головы назад нижняя челюсть оттесняется вверх вместе с корнем языка, что восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для устранения непрохо­димости дыхательных путей применяют также воздуховоды.

              Этап 2 - искусственная вентиляция легких.

              На первых этапах сердечно-легочной реанимации она осуществляется маслами изо рта в рот, изо рта в нос и изо рта в рот и в нос. Для проведения искусственного дыхания изо рта в рот оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего, а если пострадавший лежит на земле, то опускается на колени, одну руку подсовывает под шею, вторую кладет на лоб и максимально запрокидывает голову назад, 1 и 11 пальцами зажимает крылья носа, делает вдох и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего делает резкий выдох. Затем отстраняется для осуществления больным пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха - от 500 до 700 мл. Частота дыхания - 12-18 в 1 мин. Контролем правильности проведения искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки - раздувание при вдохе и спадение при выдохе. При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно стиснуты, рекомендуется проводить ИВЛ методом изо рта в нос. Для этого, положив руку на лоб, запрокидывают голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают ее к верхней челюсти, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох. У новорожденных детей ИВЛ осуществляется методом изо рта в рот и в нос. Голова ребенка запрокинута назад. Своим ртом реаниматор охватывает рот и нос ребенка и осуществляет вдох. Дыхательный объем новорожденного составляет 30 мл, частота дыхания - 25-30 в 1 мин.

В описанных случаях ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей того, кто проводит реанимацию. С этой же целью ИВЛ можно проводить с помощью 5-образной трубки (воздуховод), которая используется только медицинским персоналом. Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей. Трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка поворачивают ее на 180°. Манжетка трубки плотно за­крывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами. Через свободный просвет трубки осуществляют дыхание.

              ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Маску накладывают на лицо пострадавшего, закрывая рот и нос. Узкую носовую часть маски фиксируют большим пальцем, ниж­нюю челюсть приподнимают вверх тремя пальцами (3, 4, 5), 2-й палец фиксирует нижнюю часть маски. Одновременно голова фиксируется в запрокинутом положении. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород.

Этап 3- массаж сердца.

Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение жизненно важных органов: мозга,

сердца, легких, печени, почек. Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца.

На догоспитальном этапе, как правило, проводят непрямой массаж, при котором сердце сжимают между грудиной и позво­ночником. Манипуляцию проводят, уложив больного на твердую поверхность или подложив под его грудную клетку щит. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив кверху от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см. Надавливая на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают ее к позвоночнику на 4-6 см. Массаж сердца осуществляют непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными руками с частотой 60 надавливаний в 1мин.

У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в 1 мин. У новорожденных наружный массаж сердца проводят двумя (2 и 3) пальцами, располагая их параллельно сагиттальной плоскости грудины. Частота надавливаний 120 в 1 мин.

              Прямой массаж сердца применяют при операциях на грудной клетке, множественных переломах ребер, деформациях грудной плетки и неэффективном непрямом массаже. Для осуществления прямого массажа сердца производят вскрытие грудной клетки в четвертом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях, когда груд­ная клетка широко раскрыта, массаж сердца можно проводить двумя руками. При тампонаде сердца необходимо вскрыть перикард.

              Реанимационные мероприятия могут проводить один или два человека. При проведении реанимационных мероприятий одним человеком оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего. После установления диагноза остановки сердца очищают полость рта и производят 4 вдувания в легкие методами изо рта в рот или изо рта в нос. Затем последовательно чередуют 15 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, один из них осу­ществляет массаж сердца, другой - ИВЛ. Соотношение между ИВЛ и закрытым массажем составляет 1 : 5, то есть одно вдувание в легкие осуществляется через каждые 5 надавливаний на грудину. Проводящий ИВЛ, контролирует по наличию пульсации на сонной артерии правильность проведения массажа сердца, а также следит за состоянием зрачка. Два человека, проводящие реанимацию, периодически меняются. Реанимационные мероприятия у новорожденных проводит один человек, который осуществляет последовательно 2 вдувания в легкие, а затем 15 надавливаний на грудину.

              Об эффективности реанимации судят по сужению зрачка, появлению его реакции на свет и наличию роговичного рефлекса. Поэтому реаниматор

периодически должен следить за состоянием зрачка. Через каждые 2-3 мин

необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии. При их появлении массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ. Показанием к прекращению реанимационных мероприятий в случае их неэффективности служат четкие признаки биологической смерти.

              Этап 4 - дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца.

              Осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации или в реанимобиле. На этом этапе проводят такие сложные манипуляции, как электрокардиографическое исследование, внутрисердечное введение лекарственных средств, дефибрилляция сердца.

              8.5 Осложнения со стороны нервной системы.

Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.

              1.Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии

необходимо следить за темпе­ратурой в операционной (21- 22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажнен­ных наркотических средств, осуществлять контроль за температу­рой тела больного.

2.Гипертермия – состояние при котором температура увеличивается более чем на 2 С в час. Как исключение может быть следствием слишком усердных попыток согреть больного в операционной. Гипертермия и сопровождающее ее увеличение уровня метаболизма, в свою очередь приводит к  увеличению потребления кислорода, работы миокарда, метаболическому ацидозу и компенсаторной гипервентиляции. Наблюдаемая вазоплегия приводит к относительной гиповолемии и снижение венозного возврата крови. При температуре 42 С может наступить повреждение ЦНС.

Причины: повышенный уровень метаболизма – может быть следствием реакции на растворы для инфузии, повреждение центра терморегуляции, находящегося в гипоталамусе, при отеке , травме, опухоли, абсцессе мозга, гипертермический синдром вследствие блокады центра терморегуляции нейролептиками (дроперидол) встречается крайне редко,  терапия симпатомиметиками.

Лечение выраженную гипертермию можно лечить обкладыванием больного грелками со льдом, укутывание во влажные простыни, растирание спиртом. Повысить теплопотери можно использованием вазодилататоров: нитропруссида, нитроглицерина. При подозрении на злокачественную гипертермию следует ввести дантролен.

3.Злокачественная  гипертермия  - гиперметаболический синдром, возникающий из-за нарушения повторного захвата саркоплазмктическим ретикулумом ионов кальция, необходимого для окончания мышечного сокращения.

Клиника.

-лихорадка;

-необъяснимая тахикардия;

-гиперкапния;

-ацидоз;

-регидность мышц, несмотря на применения мышечных релаксантов;

-гипоксемия;

-миогемоглобинурия;

-гиперкалиемия;

-большая разница концентрации СО2 в смешанной венозной и артериальной крови подтверждает диагноз злокачественной гипертермии.

Лечение.

1. немедленной прекращение подачи анестетиков, операция должна быть закончена в максимально короткий срок. Необходима смена наркозного аппарата.

2. введение дантролена в начальной дозе 2,5 мг/ кг в/в и до 10 мг всего. Дантролен единственный известный препарат, замедляющий высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума. Каждая ампула дантролена содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола, которые должны быть разведены в 50 мл дистиллированной воды.

3. Симптоматическая терапия, борьба с гипертермией, ацидозом. Аритмией, олигурией и так далее.

4.Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой

гипоксии во время наркоза. Лечение следует на­чать немедленно, соблюдая