Осложнения наркоза. Профилактика. Лечение

медленно в центральную вену в виде 2,5%, раствора. Виадрил используют

для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований.

              Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата 7-10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза500 мг за 30 с). Сон наступает сразу - «на конце иглы».

Продолжительность наркозного сна 5-6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное.

Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ.

В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипоксии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используют для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.

              Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создает поверхностною анестезию, поэтому часто используется в сочетании с дру­гими наркотическими препаратами, например барбитуратами, пропанидидом.

              Чаще, используется для вводного наркоза кетамин. Кетамин (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного ' введения. Расчетная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон. стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью. Ши­роко используется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

7. Ингаляционный наркоз.

              Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей – эфира: фторотана, метокси- флюрана ('пентран), трихлорзтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ - закиси азота. циклопропана. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства.

              Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммар­ное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирур­гической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, дости­гается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.

Этап I –введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого, наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты: фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал- натрий. Препараты используют в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг.

На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с

кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.

              В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза исполь­зуют закись азота

с кислородом. фентанил, дроперидол. Мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. при повышении артериального давле­ния - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

              Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели Р О2 , Р СО2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспорти­ровать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Методы контроля за проведением наркоза.

              В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.

Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (Р О2 , Р СО2 , рН, ВЕ).

              Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. Отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

8. Осложнения наркоза.

              Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.

              Под осложнением следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу для жизни больного. Это означает, что если изменение любой функции было преднамеренным, то каким бы оно ни казалось грозным, оно не является осложнением. Так, не являет­ся осложнением выключение дыхания с помощью миорелаксан-тов — метод, ежедневно используемый у тысяч больных. Но если остановка дыхания произошла непредвиденно или на фоне симпто­мов-предвестников, а анестезиолог-реаниматолог не мог ее предот­вратить, это следует считать осложнением.

8.1 Осложнения со стороны желудочно-кишкчного тракта.

Эти осложнения опасны тем, что редко нарушают дыхание, кровообращение, водно-электролитный обмен. Наиболее часто наблюдаются рвота, регургитация и икота.

              Рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация – попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содер­жимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нару­шение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

              Опасной является регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахеюи бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслабле­нии сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.

              Профилактика. Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд остав­ляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика- надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

              Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и . отсоса, при регургитации

желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.

              Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для преду­преждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.

              8.2 Осложнения со стороны дыхания

Причины расстройств дыхания во время операции и анестезии многообразны:

1) основная или сопутствующая патология систе­мы дыхания;

2) влияние операционного положения;

3) влияние анестезии: угнетающий эффект наркотического вещества на дыха­тельный центр, неправильная интубация трахеи, продленное ап­ноэ, плохая работа наркозного аппарата.

Можно выделить четыре непосредственных механизма дыха­тельных осложнений: 1) нарушение свободной проходимости (обструкция) дыхательных путей — накопление слизи, западение языка, ларингоспазм, бронхиолоспазм и др.; .2) расстройство регуляции дыхания — угнетение медикаментами дыхательного центра, подавление рефлекса Геринга—Брейера при ИВЛ и др.; 3) нарушение нервно-мышечной проводимости — продленное дей­ствие миорелаксантов, нарушения электролитного баланса и КЩС, патологический эффект антибиотиков; 4) воспалительно-аллергические изменения легких — пневмония, отек.

1.Гипоксия

Любое дыхательное осложнение приводит к кислородному голоданию (гипоксемия или более широко употребляемый тер­мин— гипоксия) и накоплению углекислого газа (гиперкапния). Гипоксемия и гиперкапния могут возникать изолированно, но наиболее часто они встречаются одновременно (асфиксия). Воз­никнув, гипоксемия сама становится причиной тяжелых осложне­ний и даже летальных исходов. Даже умеренное острое кислород­ное голодание оказывает существенное воздействие на организм:

быстро возникает потеря сознания (или наступает углубление наркоза при неизменившейся концентрации наркотического веще­ства), раздражаются хеморецепторы (учащение пульса, подъем, а затем падение артериального давления), быстро угнетается дыха­тельный центр, усиливается потоотделение, возникают судороги.

Классическим признаком гипоксемии является цианоз. Он возникает в тех случаях, когда количество восстановленного гемоглобина в крови достигает 50 г/л. У больных с анемией цианоз появляется позже, при полицитемии — раньше. Дифферен­циально-диагностическим признаком является симптом белого пятна: если надавливать на ногтевое ложе, то после прекращения нажатия при гипоксемическои форме гипоксемии оно сразу станет цианотичным. При циркуляторной гипоксемии оно вначале стано­вится розовым, а лишь затем цианотичным.

Лечение кислородной недостаточности должно быть направле­но на устранение вызвавшей ее причины. Однако это не всегда возможно. Поэтому при малейших ее проявлениях необходимо увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. При этом следует контролировать внешнее дыхание, так как при угнетении дыхательного центра единственным стимулятором ды­хания становится недостаток кислорода, и повышение его напря­жения может еще больше увеличить гиповентиляцию. Особенно это опасно при наркозе барбитуратами и в послеоперационном периоде.

2.Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургиче­ской стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхатель­ные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.

3.Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом:

а) повреждение зубов клинком ларингоскопа;

б)по­вреждение голосовых связок;

в) введение интубационной трубки в пищевод;

г) введение интубационной трубки в правый бронх;