Осложнения наркоза. Профилактика. Лечение

д) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

              Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких).

4.Гиперкапния

Это нередкое осложнение анестезии, связанное с гиповентиля-цией легких вследствие угнетения дыхательного центра наркоти­ческими веществами, наркотическими анальгетиками, операцион­ным положением, ограничивающим движения грудной клетки, болями в ране, неисправностью адсорбера или плохим качеством адсорбента. При повышении содержания углекислого газа в крови увеличивается выброс катехоламинов, повышается артериальное давление, появляется экстрасистолия. Наряду с этим капилляры расширяются, что увеличивает кровотечение. Гиперкапния—одна из главных причин замедленного пробуждения после операции, а тяжелая гиперкапния может вызвать отек-набухание мозга.

Единственный способ ликвидации этого осложнения — устранение гиперкапнии: смена поглотителя, нормализация легоч­ной вентиляции, т. е. проведение вспомогательной вентиляции легких или ИВЛ.

5.Резкое угнетение или прекращение вентиляции (апноэ)

До анестезии апноэ или резко выраженное угнетение внешнего дыхания (гиповентиляция) могут явиться результатом передози­ровки наркотических анальгетиков, нейроплегических препаратов и других седативных средств. В таких случаях необходимо осуществлять ИВЛ или вспомогательную вентиляцию легких.

Среди наркотических веществ, угнетающих дыхание, на первое место следует поставить тиопентал-натрий. Угнетение дыхания при введении этого анестетика тем более выражено, чем  быстрее вводят препарат. Ошибкой будет попытка улучшить газообмен ингаляцией кислорода или введением дыхательных аналептиков. В первом случае наступит еще большее угнетение дыхания, во втором — весьма вероятно развитие судорожного синдрома.

Лечение.

Един­ственная рациональная терапия этого осложнения — проведение ИВЛ до восстановления полноценного самостоятельного дыхания. После наркоза в случае апноэ необходимо прежде всего наладить ИВЛ, после чего уточнить причину, вызвавшую ослож­нение. Целесообразнее проводить длительную вентиляцию до восстановления самостоятельного дыхания, чем пытаться приме­нить антидоты.

8.3 Нарушение свободной проходимости дыхательных путей.

Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметич­ность и проходимость газов по дыхательном шлангам.

Наиболее частыми причинами этого тяжелого и частого осложнения являются западение языка, ларингоспазм и бронхи-олоспазм, перегиб, неправильное положение или закупорка инту-бационной трубки, скопление слюны, слизи в дыхательных путях, попадание желудочного содержимого или крови в дыхательные пути.

1. Западение языка. Частая причина обструкции, если наркоз проводят масочным способом. Это осложнение может возникнуть во время наркоза и после него при перевозке больного из операционной или в палате. Правильное удерживание нижней челюсти предупреждает осложнение. Если наркоз проводят через маску, то нужно в течение всего наркоза удерживать нижнюю челюсть (а с ней мышцы дна полости рта) в таком положении, чтобы корень языка не западал и не закрывал вход в гортань. Для этого I и II пальцами прижимают маску, а V и IV прижимают нижнюю челюсть к верхней, одновременно слегка запрокидывая голову больного.

2. Инородные тела и кровь. Также могут нарушать свободную проходимость дыхательных путей, а после операции быть причи­ной воспаления легких и легочных абсцессов. Отломившиеся кусочки зуба, целый зуб, кусочки миндалин (при их удалении) — типичные примеры инородных тел. Кровь может попасть в трахею и бронхи при операциях на верхних дыхательных путях (полипы носа, удаление аденоидов и миндалин) и после травматич­ной интубации, когда повреждены мягкие ткани. Инородные тела удаляют путем отсасывания под прямым визуальным контролем с помощью ларингоскопа или бронхоскопа.

3. Закупорка дыхательных путей мокротой и слюной. Во время наркоза выделяется почти такое же количество слюны, как и в состоянии бодрствования. Нередко это осложнение возникает при наркозе эфиром, который увеличивает в 4 раза слизеотделение, а также после введения антихолинэстеразных препаратов. Глоточный и кашлевой рефлексы при наркозе угнете­ны. Слюна может попасть в дыхательные пути и вызвать их закупорку. Она иногда скапливается над голосовыми связками, образуя «клапан», симулируя ларингоспазм во время наркоза и подсвязочный отек в послеоперационном периоде.

Периодическая аускультация во время наркоза позволяет вовремя   обнаружить   и   установить   это   осложнение.   Введение атропина предупреждает и устраняет «затопление» слизью. При скоплении слизи ее отсасывают стерильным тонким катетером через трубку из трахеи и каждого легкого. При масочном наркозе отсасывание производят из полости рта. Если в трахее и бронхах накопилось много мокроты, опускают головной конец стола и надавливают на грудную клетку. При большом скоплении слизи производят прямую ларингоскопию, через голосовую щель прово­дят тонкий катетер и отсасывают слизь непосредственно из трахеи. Отсасывание само по себе может явиться причиной тяжелых осложнений, поэтому необхо­димо каждый раз производить его только стерильным катетером, диаметр которого не превышает половины просвета трубки. Отсасывание должно продолжаться не более 10—15 с, а до и после него нужно увеличить содержание во вдыхаемой смеси кислорода.

4.Ларингоспазм

Стойкое смыкание истинных или ложных голосовых складок.
Это нередкое осложнение при наркозе. Частичный или тотальный ларингоспазм воз­никает в результате_прямой или рефлекторной стимуляции мышц голосовой щели, при раздражении слизистой оболочки трахеи и гортани высокой концентрации паров наркотического вещества, кровью, слизью, рвотными массами ,инородными телами. Ларингоспазм может возникнуть рефлекторно, если операцию, особенно травматичные манипуляции прй масочном наркозе— потягивание за брыжейку кишки, вправление вывиха, растяжение сфинктера заднего прохода — производят под слишком поверхностным нар­козом.

Для ларингоспазма характерны быстро нарастающая гипоксемия гиперкапния; наблюдается усиленное сокращение при вдохе дыхательных мышц, участие в дыхании вспомогательных мышц, втягивание при вдохе межреберных промежутков, резкое смеще­ние трахеи книзу при каждой попытке вдоха. При частичном ларингоспазме дыхание сопровождается высоким свистящим звуком.

Для профилактики ларингоспазма перед вводным наркозом барбитуратами ингалируют кислород, а концентрацию раздража­ющих наркотических веществ следует увеличивать постепенно, чтобы не появлялось признаков раздражения слизистой оболочки трахеи. Если операцию проводят под наркозом без миорелаксантов, надо в наиболее травматичные моменты углубить наркоз или произвести местное обезболивание области операции.

Лечение ларингоспазма

-   разорвать порочный круг:

гипоксемия — усиление ларингоспазма - асфиксия. Для это­го, если ларингоспазм вызван эфиром, уменьшают его концентра­цию и вновь постепенно увеличивают ее только после ликвидации ларингоспазма. Во вдыхаемой смеси надо увеличить содержание кислорода, начать ИВЛ. Если ларингоспазм вызван травматичным этапом операции, ее прекращают и углубляют наркоз.

При стойком ларингоспазме нужно ввести деполяризующие миорелаксанты и интубировать трахею. В условиях ларингоспазма

затянувшаяся интубация опасна, так как она может усилить гипоксию. Поэтому если одна попытка интубации не удалась, нужно проколоть большой иглой щитовидно-перстневидную связ­ку и через эту иглу вдувать кислород или воздух. В крайнем случае (но не более 2—3 мин безуспешной терапии) производят трахеостомию.

5.Бронхоспазм

Резкое стойкое сужение бронхиол. Причины бронхоспазма в общем те же, что и ларингоспазма. К ним можно добавить следующие: введение прозерина без атропина, морфина, а-адренолитических препаратов, наркоз циклопропаном. Резкое сужение бронхиол, особенно при выдохе, приводит к расширению легких, острой эмфиземе, кислородному голоданию и гиперкап-нии. При надавливании на дыхательный мешок ощущается очень сильное сопротивление и в легкие не удается ввести даже небольшие количества кислородно-наркотической смеси.

Профилактика бронхиолоспазма больным, страдающим бронхиальной астмой, в премедикацию включают антигистаминный препарат; вводный наркоз осуществляют виадрилом, фторотаном или эфиром. Не следует применять серусодержащие произ­водные барбитуровой кислоты (тиопентал-натрия), заменив их гексеналом, виадрилом, альтезином.

Лечение. При развившемся бронхиолоспазме внутривенно вводят эуфиллин и глюкокортикоидные гормоны. Целесообразны также введе­ние атропина, глюконата кальция,уингаляция аэрозолей эуспирана или проведение фторотанового наркоза. Антидеполяризующие миорелаксанты не только не ликвидируют бронхиолоспазм, но даже усиливают его .

6.Аспирация желудочного содержимого

Основная опасность рвоты и регургитации и одна из главных причин смертельных осложнений наркоза. Наиболее вероятно развитие этого осложнения в экстренной анестезиологии. При аспирации возникают патологические рефлексы вследствие раз­дражения рецепторов дыхательных путей кислым содержимым желудка: ларинго- и бронхиолоспазм, брадикардия и остановка сердца. Непосредственной причиной смерти может быть обструк­ция дыхательных путей содержимым желудка, а после наркоза — токсико-воспалительные изменения альвеол и бронхов: отек лег­ких, пневмония, синдром Мендельсона (острый экссудативный пневмонит), абсцессы легких.

Профилактика: своевременное отсасы­вание содержимого из полости рта и глотки, опускание головного конца стола и поворачивание головы в сторону, использование приема Селлика.

Лечение.

1.Очищение легких: отсасывание содержимого при прямой ларингоскопии; бронхоскопия и очистка легких под контролем зрения; лаваж (промывание) отдельных долей легких поочередно 0,5% раствором гидрокарбоната натрия и изотониче­ским раствором хлорида натрия с добавлением антибиотиков.

2.Расширение бронхиального дерева и устранение рефлексов
со стороны блуждающего нерва: аэрозольная ингаляция и внутри­
венное введение диафиллина; аэрозольная ингаляция эуспирана;
внутривенное введение атропина.

3.Профилактика токсико-воспалительных осложнений:  аэро­зольное   и   внутривенное   введение   преднизолона;   внутривенное
переливание глюконата кальция; аэрозольное и внутримышечное
введение антибиотиков.

              8.4.Осложнения со стороны органов кровообращения.

1.Гипотензия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ(чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОЦК при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время опе­рации, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.

2.Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков)  могут возникнуть вследствие ряда причин:

1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при

недостаточной ИВЛ во вре­мя наркоза;

2) передозировки наркотических веществ -барбитуратов. фторотана;

З)применения на фоне фторотана адрена­лина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.

              Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.

Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркоти­ка, применение лекарственных средств хининового ряда.

3.Эмболия и тромбоз

Воздушная эмболия наибо­лее часто связана с операциями или манипуляциями, при которых возможно повреждение вен. К ним относятся операции на сухом сердце, продувание маточных труб, отделение плаценты, пневмо-энцефалография, внутривенные вливания, операции на задней черепной ямке.

Патогенез этого осложнения следующий: воздух, попавший в вену, достигает правого сердца и попадает в легочную артерию. Это ведет к обструкции легочной артерии, острому развитию «легочного   сердца»   с   последующей   артериальной   гипотонией («пустое» левое сердце) и гипоксией мозга. Небольшое количество воздуха может пройти через легочные капилляры и вызвать обструкцию коронарных и мозговых сосудов.

Клиническая картина воздушной эмболии чрезвычайно харак­терна: внезапно катастрофически падает артериальное давление, при аускультации сердца выслушивается «кошачье мурлыканье». Остановка дыхания предшествует остановке сердца.

При возникновении осложнения необходимо прекратить даль­нейшую подачу воздуха, в частности затампонировать венозный синус (самые частые входные ворота воздушной эмболии при нейрохирургических вмешательствах), прекратить инфузию. Больного переводят в горизонтальное положение на левом боку, что уменьшает образование пузырьков воздуха в правом сердце-продолжают или начинают проводить ИВЛ чистым кислородом и, если через 1 мин не появляется пульс, производят торакотомию и отсасывание воздуха из сердца на фоне прямого массажа.

Воздушная эмболия левого сердца (внутрисердечные операции, попадание в легочные вены при пункции легких, разрыв альвеол при ИВЛ) приводит к закупорке венечных и мозговых артерий. Реанимационные мероприятия включают пережатие нисходящей аорты, введение в нее свежей крови выше уровня пережатия, массаж сердца и гипербарическую оксигенацию.