Осложнения наркоза. Профилактика. Лечение

Следовательно, предварительная медикаментозная подготовка должна быть обязательным компонентом современного анестези­ологического пособия. С ее помощью анестезиолог достигает у больного психического успокоения, торможения нежелательных рефлекторных реакций со стороны блуждающих нервов, уменьше­ния секреции слизистых оболочек дыхательных путей и слюнных желез, усиления анестетических и анальгетических свойств нарко­тических веществ.

На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фен- танила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные

препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

              При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок. А премедикацию проводят на операционном столе. Лекарственные препараты вводят внутривенно.

Любая анестезия — общая или местная — может стать причи­ной тяжелых, иногда летальных, осложнений. Известны случаи смерти больных после местного обезболивания, произведенного для экстракции одного зуба. Поэтому как бы ни было мало оперативное вмешательство, какой бы кратковременной ни пред­полагалась анестезия, наготове должно быть все для проведения самой сложной анестезии и всего комплекса реанимационных мероприятий.

4.1  Подготовка рабочего места

До поступления больного в операционную анестезиолог дол­жен проверить наркозный аппарат, инструментарий, медикамен­ты и систему для капельного вливания, а именно:

1.  Количество кислорода и закиси азота в баллонах, заполне­ние испарителя общим анестетиком, адсорбера- химическим пог­лотителем, работу клапанов, герметичность наркозной системы.

2.  Наличие масок и стерильных эндотрахеальных трубок необ­ходимого размера.

3.  Исправность ларингоскопа и подбор соответствующих клин­
ков к нему.

4.  Исправность   отсоса,   наличие   стерильных   катетеров   для
отсасывания, желудочного зонда и уретрального катетера.

Наличие системы для капельного и струйного внутривенно­
го вливания крови  или кровезаменителей.   Количество соответствующей крови и кровезаменителей, наличие сыворотки больного для определения совместимости при переливании крови (при плановых операциях ее нужно подготовить накануне).

6.  Систему     предупреждения     воспламенения     и     взрыва —
заземление  наркозного  аппарата,  электроотсосов,  электроприбо­ров.

7.  Инструменты и аппараты для наблюдения за больным.

4.2  Манипуляции предшествующие наркозу

Больного укладывают на теплый операционный стол в удобном для него положении, обычно на спину. Больных, которые не переносят этого положения, например при сердечной недостаточ­ности, укладывают в привычном для них возвышенном положении и изменяют его после наступления наркотического сна.

Целесообразна такая последовательность действий анестези­олога:

1) прежде всего нужно идентифицировать личность больно­го, сравнив данные титульного листа истории болезни с его ответом на обязательный вопрос о фамилии, имени, отчестве;

2) затем оценивают дыхание, подсчитывают пульс, накладывают манжету и измеряют артериальное давление. Полученные данные переносят в наркозную карту. Укрепляют на больном датчики регистрирующих приборов;

3) производят венепункцию или вене­секцию и налаживают систему для внутривенных вливаний. При небольших вмешательствах в этом нет необходимости, но при малейшем подозрении на возможную кровопотерю лучше сразу подготовить все для проведения инфузионной терапии.

5. Вводный наркоз.

Под вводным наркозом следует понимать тот способ наркоза, с помощью которого выключается первоначально сознание боль­ного и минуется стадия возбуждения, обеспечивается необходи­мая глубина анестезии для достижения свободной проходимости дыхательных путей (введение воздуховода, эндотрахеальной трубки).

Вводный наркоз чаще всего проводят с помощью внутривенно­го введения наркотических веществ, которые обеспечивают прият­ное, спокойное, без возбуждения выключение сознания. У детей и в некоторых случаях у взрослых для вводного наркоза можно использовать ингаляционный наркоз, лучше теми веществами, которые не вызывают неприятных ощущений у больных, в частности закисью азота, циклопропаном* фторотаном. В совре­менной анестезиологии вводный наркоз часто осуществляется не одним веществом, а сочетанием одного или нескольких наркотиче­ских веществ и мышечных релаксантов. Такой вводный наркоз получил название комбинированного (Т. М. Дарбинян).

Вводный наркоз — самый опасный период анестезии. В это время наиболее часто возникают осложнения, прежде всего рефлекторного характера, а также нарушения свободной проходи­мости дыхательных путей — ларингоспазм, рвота, регургитация и другие. Осложнения вводного периода сказываются отрицательно на течении всей анестезии и посленаркозного периода.

По окончании вводного наркоза при операциях на органах брюшной полости или  в   случаях   попадания   в   желудок   газа  во   время  вводного  наркоза вводят желудочный   зонд.   При  обширных  операциях  или  при  операциях,  сопровождающихся   кровотечением   и   переливанием  больших   количеств    крови, в мочевой пузырь вводят катетер для наблюдения за диурезом.

Проверяют  достаточность  подавления болевых кожи. Удобный прием — сдавливание пальцами мочки уха, ствие расширения зрачков свидетельствует о достаточности анестезии . После этого больного укладывают в положение, необходимое для проведения операции, и проверяют реакцию на ние положения; обеспечивают наилучшее освещение го поля.

5.1 Положение больного.

Для удобного доступа к органу или патологическому образованию
больного укладывают в специальное положение. Нередко эти
положения  нефизиологичны:   они  нарушают легочную вентиляцию, газообмен и гемодинамику. Нарушения, связанные с
изменением положения, называют постуральными реакциями. Они особенно усиливаются у больных с нарушениями функций
важных органов, при сердечной недостаточности,
расстройствах  водно-электролитного  обмена,  патологии
дыхания. Ряд   специальных   приемов,   таких, как ИВЛ,
ганглионарная блокада, гемодилюция, позволяют уменьшить
совсем устранить отрицательные постуральные реакций.

При оперативных вмешательствах используют следую(цие
новные положения.              ^

Положение  на  спине.   Применяется  наиболее   часто. В этом
положении не возникает постуральных реакций. Однако
операции   возможно   сдавливание   грудной   клетки
инструментального   столика,   руками   хирурга,   что
гиповентиляции.   Кроме  того,   в положении на спине  во
наркоза сдвигается нижняя челюсть и западает корень
нарушает проходимость дыхательных путей. Поэтому
при положении   больного   на   спине   необходимо   постоянно   следить за дыханием.

Положение на боку.

Используется при операциях на задней черепной ямке, органах грудной              клетки, спинном мозге. При этом положении существенно изменяются вентиляция легких и вентиляционно-перфузионные соотношения в них; возможно попадание мокроты и крови из пораженного легкого в здоровое. Поэтому при положении на боку следует использовать ИВЛ и специальные приемы, защищающие здоровое легкое: интубацию двухпросветной трубкой, однолегочный наркоз, блокаду бронхов. В положе­нии на боку сосуды и нервы руки, находящейся внизу, сдавлены, а расположенной вверху — растянуты, что может привести к возникновению плексита, пареза или паралича. Для предупрежде­ния осложнений верхнюю руку укрепляют на специальном упоре, а нижнюю укладывают на подставку.

5.2 Выход из наркоза. Пробуждение.

Пробуждение начинается тогда, когда анестезиолог прекраща­ет подачу наркотического вещества. Возвращение сознания совпа­дает с началом восстановления приспособительных механизмов, с возможностью активного участия больного в процессе выздоров­ления.

Период пробуждения требует пристального внимания анестези­олога. Организм на протяжении операции адаптируется в изве­стной мере к необычным условиям существования: дыханию смесями, обогащенными кислородом, ИВЛ, расслаблению мышц и угнетению рефлексов. При пробуждении вновь происходит напря­жение адаптационных систем, и их перегрузка может привести к катастрофе. Поэтому в период пробуждения анестезиолог обязан проверить функцию всех жизненно важных систем. Для этого необходимо:

1) выслушать легкие; при наличии влажных хрипов произвести отсасывание секрета из трахеи и бронхов, очистить полость рта и носа от слюны и слизи, проверить целость зубов;

2) выслушать тоны сердца, измерить артериальное давление, прове­рить достаточность восполнения кровопотери, оценить сосуди­стый тонус, при необходимости восполнить кровопотерю;

3) определить тонус мышц, степень восстановления защитных рефлексов— глоточного, кашлевого, трахеального;

4) определить глу­бину наркоза, быстроту его «облегчения».

После любого наркоза главное — восстановление адекватного дыхания и защитных рефлексов.

Любое сомнение в полноценности функции дыхания требует объективной проверки вентиляции легких и необходимых терапев­тических мер.

Раннее восстановление адекватного спонтанного дыхания — важная мера предупреждения послеоперационных легочных ос­ложнений— ателектазов и пневмоний. Клиническим показателем адекватности спонтанного, дыхания является отсутствие цианоза при дыхании воздухом в течение 5 —10 мин, правильный ритм дыхательных движений. Важным признаком дыхательной недо­статочности в этот период является участие в акте дыхания вспомогательных мышц, смещение при каждом вдохе трахеи, раздувание крыльев носа. В этих случаях необходимо продолжить ИВЛ или, по показаниям, применить антидоты мышечных релаксантов, наркотических анальгетиков, дыхательные аналептики.

При современном наркозе сознание восстанавливается рано. Однако не следует спешить с пробуждением, если предстоит наложение сложных повязок, диагностическая пункция плевраль­ной полости, бронхоскопия. После крайне травматичных операций выведение из наркоза должно быть особенно постепен­ным.

Если в послеоперационном отделении нет достаточно хорошо обученного персонала, нужен индивидуальный подход к вопросу о пробуждении больного. После операций, которые, как можно предполагать, будут сопровождаться сильными болями, целесооб­разно продлить поверхностный наркотический сон. Разумеется, это увеличивает ответственность за жизнь больного. Особое внимание следует уделить обеспечению свободной проходимости дыхательных путей, угроза нарушения которой постоянно возни­кает в посленаркозном периоде, пока полностью не восстанови­лись защитные рефлексы — кашлевой и глоточный.

6. Внутривенный наркоз.

              Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутри­венного введения

создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

Производные барбитуровой кислоты – тиопентал -натрий и гексенал - вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое.

Клиническая картина наркоза тиопентал- натрием и гексеналом идентична.

Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания.

              Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор) . Пунктируют

вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10-15 с. После введения 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Продолжительность наркоза обеспечивается фракционным введением по 100-200 мг препарата. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса для определения уровня анестезии.

Наркозу барбитуратами, особенно тиопентал- натрием, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного

аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал- натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной дея­тельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза.

              Виадрил (предион для инъекций) применяют в дозе 15 мг/кг, общая

доза в среднем 1000 мг. Виадрил чаще используют в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить