Осложнения наркоза. Профилактика. Лечение

Коагуляционная теория была выдвинута П. В. Макаро­вым (1936), К. Бернаром (1875), Банкрофтом и Рихтером (1931) и др. Согласно этой теории, общие анестетики вызывают обрати­мую коагуляцию протоплазмы нервных клеток и тем самым способствуют возникновению наркотического сна. Последующие работы в этом направлении установили, что концентрация анесте­тиков, дающая наркотический эффект, значительно меньше той, которая способна вызвать коагуляцию коллоидов. Описанный феномен обратимой коагуляции свойствен одноклеточным орга­низмам.

Теория водных микрокристаллов была предложена лауреатом Нобелевской премии Полингом (1961). Сущность этой теории заключается в том, что молекулы наркотических веществ и боковые цепи белковых молекул при совместном действии образуют при температуре тела устойчивые водные микрокри­сталлы, которые блокируют синаптическую передачу, снижают активность химических реакций, электрическую активность мозга и так далее. Однако теория Полинга встретила существенные возраже­ния. В частности, был поставлен под сомнение факт образования микрокристаллов. Кроме того, согласно указанной теории, сте­пень теплообразования должна была находиться в прямой зависи­мости от силы анестетика. Этой зависимости обнаружено не было. Против теории Полинга свидетельствовал также факт отсутствия корреляции между силой анестетиков и их растворимо­стью в воде.

Таким образом, в настоящее время нет теории наркоза, четко доказывающей механизм наркотического действия анестетиков. По мнению Т. М. Дарбиняна и др., механизм действия анестети­ков различен. Выдвинутая этими авторами гипотеза об отсутствии единого механизма действия общих анестетиков свидетельствует о невозможности создания на молекулярном уровне унитарной теории общей анестезии.

3.Клиника наркоза.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

Введение в организм наркотических веществ сопровождается изменениями со стороны всех жизненно важных органов и систем. Степень этих изменений зависит от множества факторов: физико-химических и фармакодинамических свойств анестетика, его концентрации, длительности действия, возраста больного и харак­тера заболевания, различных осложняющих моментов, на фоне которых проводится анестезия (гипоксия, кровотечение), квали­фикации анестезиолога. Каждое из наркотических веществ имеет свою картину воздействия на организм, свою клинику наркоза.  Однако между ними есть много общего. Это в первую очередь относится к стадиям наркоза. Уже давно было замечено, что в процессе насыщения наркотическим веществом организма наблюдается закономерная стадийность в ответной реакции его жизненно важных функций, в первую очередь ЦНС, дыхания и кровообращения.

Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и

системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

Выделяют:4 стадии:

I – аналгезия

II – возбуждение

III -хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня

IV- пробуждение.

Стадия аналгезии ( I )

              Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические  исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения ( II )

              В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя.

              В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния боль­ного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия ( III )

              С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исход­ному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня

III стадии наркоза.

Первый уровень( III ,1):больной спокоен, дыхание ровное, артериальное

давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их распо­ложение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение

полостных операций затруднено.

Второй уровень (III,2 ): движение глазных яблок прекращается, они

располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают.

Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1 - III, Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для

предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень ( III, 4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыха­ние поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего

паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Стадия пробуждения ( IV ).

              Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.

4. Подготовка больного к наркозу.

              Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. Уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы.

Большое практическое значение имеет осмотр грудной клетки. Отмечают ее форму и размеры, развитие мускулатуры и подкож­ной жировой клетчатки, податливость (ригидность). Правильная оценка указанных факторов даст возможность анестезиологу избрать наиболее рациональную тактику для обеспечения адекват­ности внешнего дыхания во время наркоза и в послеоперационном периоде.

Особое внимание необходимо уделять состоянию жизненно важных органов. Следует всегда помнить, что любой анестетик оказывает влияние на функцию мозга, сердца и сосудов, легких, печени, почек и т. д., причем степень воздействия зависит от многих факторов, в том числе и от исходного состояния органа. Характер же нарушений может быть различным: от небольших отклонений до полного прекращения функции органа, которое может быть временным, обратимым или, при тяжелом поражении, необратимым. Отсюда очевидно, что тщательный осмотр и выяв­ление нарушений со стороны жизненно важных органов имеют действительно существенное значение для последующего выбора тактики анестезиологического пособия. Разумеется, полнота об­следования будет зависеть от многих причин: экстренная или плановая операция, оснащенность больницы диагностической ап­паратурой, возможность выполнения тех или иных лабораторных методов исследования. Однако минимальное обследование (анамнез, аускультация, пальпация) анестезиолог должен прово­дить, как правило, даже в самых неблагоприятных ситуациях.

Важное место в подготовке больного к наркозу имеет осмотр полости рта и выявление шатающихся и кариозных зубов. При проведении плановой операции санация полости рта обязательна. В экстренных ситуациях анестезиолог должен сам принять необ­ходимые меры для защиты зубов, с особой тщательностью проводя интубацию трахеи и тампонаду полости рта. Обязательно нужно выяснить у больного наличие зубных протезов и просле­дить, чтобы он снял их до поступления в операционную. Перед вводным наркозом анестезиолог должен еще раз осмотреть полость рта и убедиться в отсутствии протеза. Эти меры предосторожности продиктованы печальным опытом множества осложнений, описанных (а еще больше неописанных) в литературе.

Другим неукоснительным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта. Анесте­зиолог никогда не должен забывать о том, что введение в наркоз следует осуществлять натощак. При проведении плановых опера­ций последний раз пищу нужно давать больному накануне вечером. Утром за 2—3 ч до наркоза можно дать лишь полстака­на чая. Очистительную клизму следует обязательно делать вечером, накануне операции. Утром, перед доставкой в операцион­ную, больной должен помочиться. При отсутствии самостоятель­ного мочеиспускания мочу следует спустить мягким катетером. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат. Перед экстренными операциями, как правило, нужно опорож­нить желудок с помощью зонда. Пренебрежение этой крайне важной процедурой может вызвать (и часто вызывает) тяжелые осложнения вплоть до смертельных исходов из-за попадания содержимого желудка (рвота или регургитация) в дыхательные пути на различных этапах анестезии, особенно во время введения в наркоз и пробуждения.

              Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку – премедикацию.

Любое оперативное вме­шательство связано с нарушением психического равновесия боль­ного. Степень этого нарушения зависит от множества факторов, имеющих отношение как к личностным особенностям пациента, так и к характеру и объему предстоящего хирургического вмешательства. Установлено, что людей, не испытывающих вол­нения перед операцией, нет. Специальные исследования показали, что у психически нормальных людей в ожидании операции наблюдаются те или иные психические нарушения. У одних больных они проявляются в виде тревоги, волнения, беспокой­ства, у других — эйфории и недооценки риска операции, у треть­их— депрессии, апатии. Отмечаются также замкнутость, тоска и другие патологические состояния, которые нарушают в той или иной степени гомеостаз и усложняют проведение анестезии и операции. Все эти изменения психики обычно обратимы и возникают главным образом в предоперационном периоде. Однако есть многочисленные наблюдения, когда даже после успешной операции у больных в послеоперационном периоде возникали психозы, требовавшие специфического лечения.

Кроме того, наркотические вещества оказывают ряд неблаго­приятных побочных воздействий на организм (раздражение блуж­дающих нервов, усиление секреции слизистых мембран и слюн­ных желез). Поэтому для предупреждения или ослабления этих эффектов следует включать в премедикацию соответству­ющие ингредиенты.