Местная анестезия

      1. Венозная  воздушная эмболия м.б. диагностирована различными мониторами (Таб. 22-8, Фиг. 22-3).

Таб. 22-8. Способы обнаружения  воздушной венозной эмболии 

Способ  Наблюдаемый признак

Прекордиальный Допплер   Шум

Двухплоскостная трансэзофагеальная эхокардиография  Визуализация воздуха в сердце

Масс-спектрометр   Повышение азота в выдыхаемом воздухе

Капнограф  Снижение СО2 в выдыхаемом воздухе

Пульсоксиметр  Снижение оксигенации

Катетер в правом сердце  Повышение давления

Эзофагеальный стетоскоп   Шум  
 
 
 

      2. Центральный  венозный катетер со многими отверстиями, помещенный в месте впадения верхней полой вены в пр. предсердие, м.б. полезен для тест-пробы Допплера (инъекция 5 мл физраствора) и для аспирации воздуха. Правильное положение катетера м.б. определено с использованием заполненного физраствором катетера, как внутрисердечного катетера (искать двухфазную Т-волну), измерением давления (войти в пр. желудочек и затем слегка подтянуть) или рентгенографией.

      3. Есть  несколько шагов в лечении  воздушной эмболии. Таб. 22-9.

Таб. 22-9. Шаги в лечении  воздушной эмболии 

Сообщить хирургу 

Залить рану физраствором

Короткое давление на яремные вены

Аспирация воздуха  из центрального венозного катетера

Поместить пациента в нейтральную позицию или  опустить головной конец 

Отключить N2O

Назначить жидкости и/или вазопрессоры для повышения  преднагрузки

ПДКВ (спорно)

Сердечно-легочная реанимация по необходимости  
 
 
 

   В. Послеоперационные  осложнения хирургии задней черепной  ямки- Таб. 22-10.

Таб. 22-10. Осложнения хирургии задней черепной ямки

Апноэ (гематома, повреждение  ствола, лекарства)

Аспирация (повреждение  черепных нервов)

Пневмоэнцефалон  
 
 
 

   VI. Транссфеноидальная  хирургия.

   А. Большинство  этих операций - иссечение аденомы  гипофиза. Эндокринная дисфункция  вероятно возникает или как следствие заболевания, или как хирургического вмешательства.

   Б. Дооперационные  соображения при операциях на  гипофизе. Таб. 22-11.

Таб. 22-11. Дооперационные соображения при питуитарной  хирургии

Контроль толерантности  к глюкозе и гипергликемии

Тест на освобождение антидиуретического гормона с возможностью концентрировать мочу

Ожидать развитие несахарного  диабета в послеоперационном  периоде 

Оценка адекватности эффекта глюкокортикоидов  
 
 
 

   В. Пациенты  с синдромом Кушинга склонны к гипертензии, гипергликемии, гиперкалиемии, слабости скелетных мышц, повышению в/сосудистого объема.

   Г. У пациентов  с акромегалией м.б. гипертензия,  гипергликемия, слабость скелетных  мышц, нейропатия, органомегалия и  аномалии дыхательных путей, такие как прогнатизм, макроглоссия, гипертрофия мягких тканей глотки и ротовой полости, стеноз гортани.

   Д. Анестезиологические  соображения - Таб. 22-12.

Таб. 22-12. Анестезиологические  соображения транссфеноидальной хирургии

Подготовка к диагностике  и лечению воздушной эмболии, если голова поднята

Ожидать проблем  со стороны дыхательных путей  у пациентов с акромегалией

Поместить тампон в  глотку для предотвращения затекания  крови в пищевод и желудок 

Подслизистая инъекция кокаина или адреналина может  вызвать гипертензию и аритмии сердца

Подготовиться к  лечению внезапного кровотечения  
 
 
 

   Е. Несахарный  диабет наиболее часто возникает  в послеоперационном периоде.  Лечение - жидкостное возмещение  и вазопрессин.  

   VII. Хирургия  резистентных судорог. 

   А. Кортикальная  резекция для контроля судорог  изредка необходима, когда лекарственное  лечение эпилепсии неээфективно. Краниотомия обычно проводится  под местной анестезией, так что  интраоперационно записывающие  электролы м.б. помещены на  ствол для локализации судорожного фокуса. Техника седации сознания, как например фентанил с дроперидолом, м.б. эффективна. Общая анестезия также м.б. использована, хотя во время записи м.б. необходимо остановить летучие анестетики и полагаться на седацию + миорелаксанты.

   Б. Антиконвульсантные  препараты обычно отменяются  перед операцией. Подготовка д.б.  направлена на быстрое купирование  судорог до- и послеоперационно. Антиконвульсанты сопровождаются  резистентностью к недеполяризующим  миорелаксантам.

   В. Этомидат, кетамин и метогекситал могут активировать эпилептогенные фокусы.  

   VIII. Электросудорожная  терапия (ЭСТ).

   А. ЭСТ часто  необходима, когда эмоциональная  депрессия не поддается лекарственной  терапии. Она включает наложение  электродов на скальп и приложение импульса для вызывания короткого приступа грандмаль. Пациенты, требующие ЭСТ могут получать различные антидепрессанты, в .т.ч трициклические и ингибиторы МАО.

   Б. Типичный  анестетический протокол для  ЭСТ описан в Таб. 22-13.

Таб. 22-13. Анестетический протокол для ЭСТ

Обычный мониторинг

Установить в/в  доступ

Ввести в/в анестетики (тиопентал, метогекситал, этомидат)

Вентиляция легких кислородом через маску 

Надуть манжетку на руке, противоположной в/в катетеру (визуализация судорог в руке, свободной от миорелаксантов)

Ввести миорелаксанты (обычно СХ)

Индукция судорог 

Позволить пациенту выйти из анестезии  
 
 
 

   В. Гипертензия,  тахикардия и аритмии сердца  часто сопровождают судороги. Для  минимизации этих эффектов перед  ЭСТ м.б. использован короткий курс симпатолитиков (эсмолол, лабеталол, фентоламин).  

   IX. Цереброваскулярная  хирургия.

   А. Аневризма  мозга. Есть 2 главных причины  заболеваемости и смертности - разрыв  аневризмы и индуцированная вазоспазмом  церебральная ишемия. Повторное  кровотечение возникает чаще всего в течение 10 дней после субарахноидального кровотечения и, если возникает во время операции, сопровождается высокой смертностью.

   Б. Вазоспазм  м.б. в любое время периоперативно  и часто сопровождается неврологическим  дефицитом. Лечение может включать кальциевые блокаторы (нимодипин) и/или гидратацию для повышения сердечного выброса и церебральной перфузии.

   В. Анестезия  при клипировании в/черепных аневризм  д.б. нацелена на минимизацию  больших и быстрых изменений  АД ли ВЧД. 

      1. Мониторинг  обычно включает артериальный  катетер для постоянного измерения  АД.

      2. Индукция  анестезии д.б. проведена препаратами,  минимально изменяющими гемодинамические  параметры. Типично это может  включать тиопентал, недеполяризующие  миорелаксанты, в/в лидокаин. Вазопрессоры и/или симпатолитики д.б. всегда доступны для лечения серьезного снижения/повышения АД. Применение уколов головы и плеч может вызвать транзиторную гипертензию, что м.б. снижено предшествующей инфильтрацией местным анестетиком, или лечиться тиопенталом и/или симпатолитиками. Люмбальный дренаж ликвора м.б. использован для снижения напряжения мозга и улучшения хирургического обзора.

      3. Различные  препараты м.б. использованы для  поддержания анестезии, включая  летучие анестетики, опиоиды, барбитураты. Важное соображение по технике проведения - избегать больших колебаний АД, "брыкания", обструкции дыхательных путей, пролонгированного послеоперационного сна. Вентиляция легких д.б. управляемой для поддержания РаСО2 в пределах 28-33 мм Hg. Перед рассечением аневризмы АД д.б. в пределах нормы пациента.

      4. Техники  "сморщивания" мозга и обеспечения  лучшего хирургического обзора  обычно применяться одновременно  с разрезом dura mater, чтобы не изменять  трансмурального давления в аневризме. (См. Таб. 22-5).

   Г. Управляемая  гипотензия часто используется  во время иссечения аневризмы  для снижения шанса разрыва,  облегчения клипирования, снижения  кровопотери. "Безопасный" уровень  гипотензии обычно рассматривается  как нижний уровень ауторегуляции, ср. АД 50 мм Hg у пациентов без сердечнососудистых заболеваний. У пациентов группы высокого риска (н-р, пожилые, гипертоники, заболевания коронарных артерий) АД м.б. снижено до 30% ниже обычного уровня ср. АД. Различные препараты и техники м.б. использованы для снижения АД.

      1. Нитропруссид  часто используется. Он может  вызвать рефлекторную тахикардию, которая может ослабляться бета-блокаторами.  Возврат гипертензии м.б. после  отключения инфузии нитропруссида.  Нитропруссид повышает ЦТК и ВЧД. Системная токсичность вследствие продукции цианида может манифестировать метаболическим ацидозом и повышением PvO2. Доза не д.б. > 1 мг/кг в течение нескольких часов, или скорость инфузии > 5 мкг/кг/мин.

      2. Нитроглицерин  может также повышать ЦТК и ВЧД. Это м.б. особенно хорошо у пациентов с заболеваниями коронаров.

      3. Триметафан  повышает ВЧД, но в меньшей  степени, чем нитропруссид. Мидриаз  и циклоплегия могут осложнять  послеоперационную оценку. Тахифилаксия  часта. 

      4. Лабеталол  - это альфа-бета-блокатор. Это препарат короткого действия и может использоваться при необходимости быстрого снижения АД.

      5. Летучие  анестетики снижают как ЦТК,  так и CMRO2, их легко титровать. 

   Д. Анестезия  для лигирования артериовенозных  мальформаций (АВМ) должна проводиться по тем же принципам, что и клипировании аневризм. Если АВМ недавно кровоточила, терапия д.б. аналогично таковой при разрыве или кровотечении из аневризмы. При наличии большого сгустка м.б. повышение ВЧД.

   Е. Экстракраниальные для интракраниальных шунтирующих процедур используется для лечения цереброваскулярных окклюзионных заболеваний. Поддержание анестезии д.б. аналогично таковому у пациентов, подлежащих каротидной эндартериэктомии (См. Гл. 25). X. Церебральная протекция.

   А. Церебропротекция - термин, применимый к препаратам, которые снижают ишемическое  повреждение мозга. Важно дифференцировать  между полной глобальной ишемией  и фокальной или неполной. Барбитураты  неэффективны как церебропротекторы  при глобальной ишемии. Гипотермия умеренно эффективна, видимо из-за сопутствующего снижения CMRO2. Блокатор кальциевых каналов нимодипин умеренно эффективен. Барбитураты и изофлюран эффективны как церебропротекторы при неполной церебральной ишемии. Повышенный уровень глюкозы утяжеляет ишемический инсульт.

   Б. Если  есть риск интраоперационной  церебральной ишемии, изофлюран  м.б. препаратом выбора. Введение  малых доз тиопентала (3-5 мг/кг) непосредственно  перед окклюзией церебрального  сосуда может также оказать  некоторую протекцию. Дополнительные дозы тиопентала малоэффективны. Глюкозосодержащих растворов следует избегать.  

   Глава 23.

   Анестезия  при торакальной хирургии.  

   Не кардиологические  торакальные операции (легкие, бронхи, средостение, тимус) могут включать  своеобразные физиологические, фармакологические и клинические соображения.  

   I. Предоперационная  оценка. Предоперационная оценка  д.б. направлена на распространенность  и тяжесть легочной патологи  и вовлечения сердечнососудистой  системы. 

   А. Анамнез.  Таб. 23-1.

Таб. 23-1. Анамнез перед  торакальной операцией 

Одышка (чем вызывается; может предупреждать о необходимости  послеоперационной вентиляции).

Кашель (характеристика мокроты, культура).

Курение.  
 
 
 

   Б. Физикальное  обследование. Таб. 23-2.

Таб. 23-1. Физикальное обследование перед торакальной операцией.

Респираторная с/с:

    Цианоз 

    Clubbing

    Частота  и характер дыхания (определить  обструктивный или рестриктивный) 

    характер  патологии 

    Дыхательные  шумы