Местная анестезия

      2. Постпункционная  головная боль - следствие снижения  давления ликвора из-за истечения  его через отверствие в dura mater. Имеет значение размер иглы (22 вместо 26 G), используемых для проведения  блока, особенно у молодых. Постдуральная головная боль имеет специфические характеристики, которая отличает ее от головной боли др. этиологии. (Таб 20-11).

Таб. 20-11. Характеристик  постдуральной головной боли

Постдуральный компонент (усиливается в вертикальном положени)

Локклизуется в  лобной или затылочной области 

Звон в ушах

Диплопия 

Чаще у молодых  женщин (особенно рожениц)

Использовалась игла боьшого диаметра  
 
 
 

         а. Лечение головной боли специфическое  и симптоматическое. (Таб. 20-12)

Таб. 201-2. Лечение постпункционной головной боли

Анальгетики

Постельный режим 

Гидратация 

Эпидуральная кровяная пломба (асептичское введение 10-20 мл аутокрови, особенно при персистировании  головной боли > 24 часов)

Инфузия коффеина (?)  
 
 
 

         б. Боль внизу спины и дискомфорт - наиболее частые жалобы после эпидуральной кровяной пломбы. Если 2 эпидуральных пломбы неэффективны, диагноз постпункционной головной боли сомнителен.

      3. Избыточное  распространение спнальной анестезии  подтверджается некоторми симптомамии (Таб. 20-13).

Таб. 20-13 Симптомы высокой  спинальной анестезии.

Тревожность

Гипотензия 

Тошнота

Паралич межреберных  мышщц 

Недостаточное движение воздуха - ослаление голоса.  
 
 
 

         а. Диафрагмальные нервы обычно  функционируют и диафрагмальное дыхание достаточно. Исключенем м.б. роженицы, у которых матка мешает движениям диафрагмы.

         б. Лечение - вентиялция легких  кислородом и поддержание АД. Голова пациента наклоняется  вниз для облегчения венозного  возврата. Попытка ограничить распространение раствора МА подъемом головного конца нежелательная, т.к. эта позиция ухудшает мозговой кровоток и способствует ишемии продолговатого мозга. Индукция общей анестезии и интубация трахеи м.б. необходимы у некоторых пациентов, особенно при риске аспирации.

         в. Рсапространение МА в шейный  отдел обычно вызывает короткие  эффекты, т.к. его концентрация  невысока.

      4. Боль  в спине - нечастая проблема. Наиболее  вероятно отражает растяжение  связок при глубокой рлаксации  скелетных мышц и хирургической позиции.

      5. Большие  неврологические повреждения или  инфекция исключительно редки,  особенно с введением современного  оборудования.

   Б. Эпидуральная  анестезия 

      1. Токсичность  МА. Системная абсорбция и потенциальная  токсичность, вызванное относительно большими дозами МА, введенными в эпидуральное простраснтво, зависит от многих факторов. (таб. 20-14).

Таб. 20-14. Факторы  системной токсичнгости МА пр ЭА

Место инъекции (экстраваскулярно в противовес случайной в/сосудистой)

Общая доза (не объем  или концентрация)

Вазоконстрикторы (чаще всего используются с лидокаином)

Фармакологический профиль МА (уровень в крови  этидокаина ниже, чем у бупивакаина)  
 
 
 

      2. Местная  тканевая токсичность Мала вероятность  местного повреждения нерва, хотя случайная субарахноидальная инъекция больших доз МА (особенно 2-хлопрокаина) м.б., т.к. спинной мозг и спиальные корешки практически не покрыты защитными тканями.

      3. Технические  осложнения. Таб. 20-15.

Таб. 20-15. Осложнения ЭА

Гипотензия (лечится гидратацией, положением, эфедрином, фенилэфрином, атропином)

Случайная субдуральная (задержка наступления эффекта) или  субарахноидальная (симптомы высокого блока) инъекция.

Дуральная пункция  и постпункционная головная боль

Невральное повреждение (эпидуральная гематома и антикоагулянты)

Осложнения от катетера (в/сосудистое или субарахноидальное  положение, срезание части катетера иглой)  
 
 
 

         а. ЭА не должна проводиться  у пациентов с коагулопатиями  или получающих антикоагулянтную  терапию.

         б. Антикоагулянты - не противопоказание  после атравматического помещения  эпидурального катетера. Если пунктирован  эпидуральный кровеносный сосуд,гепаринизацию  можно проводить не ранее чем  через 30-60 минут. 

         в. Эпидуральный катетер нельзя удалять через иглу, т.к. велик риск срезать его о срез иглы. Х. Каудальная анестезия. Каудальная анестезия проводится введением раствора МА через иглу, введенную через hiatus sacralis в сакральный канал. Доза д.б. примерно в 2 раза больше люмбальной из-за большого объема канала и свободного вытекания раствора через сакральные отверстия. Близость прямой кишки требует осторожной асептической техники. Этот метод популярен для проведения анестезии и послеоперационной аналгезии у детей, т.к. у них, в отличие от взрослых, легче локализовать hiatus sacralis.  

   Глава 21.

   Периферический  нервный блок  

   Региональная  анестезия конечностей и туловища  м.б. хорошей альтернативой общей  анестезии у некоторых больных.  

   I. Общие принципы.

   А. Выбор  местного анестетика (МА) и доз. (См. Таб. 19-1). Использование низких концентраций МА позволяет вводить большие объемы, что требуется для проведения периферического нервного блока (ПНБ). Добавление адреналина (1:200000) к раствору МА показано для пролонгирования анестезии (исключая в/в региональный блок и end-органы). Длительность блокады также определяется местным кровотоком.

   Б. Локализация  нервов.

      1. Отношение  нервов к костям и артериям  улучшает вероятность удачной  блокады. 

      2. Парестезии - верный признак локализации нерва, но интраневральной пункции следует избегать (давление или боль во время инъекции). Даже без интраневральной пункции при наличии парестезий позднее наблюдаются резидуальная нейропатия.

      3. Нейростимулятор.  Слабый электрический импульс (0,1-10 мА) периферического нейростимулятора вызывает стимуляцию моторных волокон и т.о. верифицирует близость нерва.

   В. Оборудование.

      1. Использование  оборудования базируется на его  стоимости, качестве содержимого  и возможности стерилизации.

      2. Иглы  для региональной анестезии с  коротким углом среза (отводит  нерв в сторону).

      3. Шприцы (лучше всего 10 мл) могут включать  контрольные кольца для облегчения  контроля инъекции и позволяющее  оператору работать со шприцем одной рукой. (Фиг.21-1).

      4. Органические  йодные растворы используются  для обработки кожи.

   Г. Осложнения. (Таб. 21-1).

Таб. 21-1. Осложнения ПНБ.

Системная токсичность 

Периферическая нейропатия

Боль в месте  инъекции

Местная гематома  
 
 
 

   II. Подготовка пациента.

   А. Выбор  пациента. Большинство операцией  м.б. проведено с использованием  региональных методик, но решение  о выборе ПНБ определяется  несколькими факторами. (Таб. 21-2).

Таб. 21-2. Противопоказания к ПНБ 

Нежелание пациента или нежелание быть бодрствующим

Местная инфекция

Коагулопатия 

Существующая нейропатия  
 
 
 

   Б. Премедикация  и седация д.б. назначены для  требуемого уровня кооперации  с пациентом, необходимости анальгезии (фентанил 50-100 мкг в/в) и последующей  амнезии (мидазолам 1-3 мг в/в). Осторожное титрование в/в препаратов во время проведения блока - самый эффективный путь для установления уровня седации. Бенздиазепины повышают порог судорожной активности МА.

   В. Мониторинг - как и у пациентов, подлежащих  общей анестезии (см. Аппендикс F), хотя также важно поддерживать вербальный контакт для оценки умственного состояния пациента и выявления ранних признаков системной токсичности МА.

   Г. Критерии  выписки. Пациента можно перевести  из постанестетической палаты (или выписать домой) при наличии резидуальной нечувствительности (анальгезия), стабильного АД (нет ортостатической гипотензии) и приемлемого умственного статуса.  

   III. Голова  и шея. Региональная анестезия  для головы и шеи имеет ограниченное  применение. (Таб. 21-3).

Таб. 21-3. Региональная анестезия головы и шеи.

Блокада тройничного  нерва (чувствительные и моторные функции  на лице)

  Блокада гассерова  узла 

  Блокада поверхностных  ветвей тройничного нерва 

  Блокада верхнечелюстного  нерва 

  Блокада нижнечелюстного нерва

Блокада шейного  сплетения (чувствительная и моторная иннервация шеи и задней поверхности  скальпа)

Блокада затылочного  нерва (чувствительная иннервация задних и боковых поверхностей скальпа)

Анестезия дыхательных  путей.  
 
 
 

   А. Блокада шейного сплетения используется для операций на боковой (каротидная эндартериэктомия) и передней (тиреоидэктомия) поверхностях шеи. Осложнения этого блока м.б. серьезными (Таб. 21-4).

Таб. 21-4. Осложнения блока шейного сплетения.

Блок диафрагмального  нерва (по этой причине 2-стороннего блока надо избегать)

Пункция вертебральной  артерии 

Эпидуральная инъекция

Субарахноидальная инъекция

Блок возвратного  гортанного нерва (паралич голосовой  связки)  
 
 
 

   Б. Анестезия  дыхательных путей полезна для  облегчения интубации в бодрствующем состоянии или фиброоптической ларингоскопии, но нужно соблюдать осторожность, если потеря защитных рефлексов с дыхательных путей повышает риск аспирации.

      1. Топическая  анестезия часто обеспечивается  аппликацией или пульверизатором с использованием 4% лидокаина. высокая концентрация необходима для проникновения через слизистую. Премедикация антихолинергическими для снижения секреции облегчает наступление эффекта.

         а. Для эффективной анестезии  задней стенки глотки, первым опрыскивается язык и пациент сглатывает остаточное количество жидкости во рту. Онемевший язык захватывается салфеткой и пациент делает быстрый глубокий вдох, пока спрэй помещается для вдоха.

         б. Для анестезии слизистой  носа смесь 3-4% лидокаина с 0,25-0,5% фениэфрином на хлопковой салфетке - альтернатива 4% кокаину и его вазоконстрикторным свойствам.

      2. Блокада  переднего гортанного нерва. Этот  нерв - ветвь вагуса, иннервирующий  голосовые связки, надгортанник  и черпаловидные хрящи. Этот нерв блокируется билатерально, т.к. он пенетрирует щитовидную мембрану (Фиг. 21-2).

      3. Трахеальная  анестезия вызывается быстрой  инъекцией во время вдоха 4 мл 4% лидокаина через иглу, введенную  сквозь крикотиреоидную мембрану  в трахею.  

   IV. Верхние конечности. Иннервация верхних конечностей - из нервных корешков от С5-Т1. Есть три анатомических локализации, где раствор МА вводится для блокады плечевого сплетения (Фиг. 21-3, Таб. 21-5).

Таб. 21-5. Анатомические  подходы для блокады плечевого  сплетения.

Межлестничный промежуток рядом с поперечными отростками (блок нижних волокон шейного сплетения, что полезно для операций на плечах, но может захватить волокна С8-Т1, иннервирующие локтевой край предплечья)

Подключичный футляр у первого ребра (наиболее подходит для анестезии предплечья и кисти).

Аксиллярный футляр, окружающий подмышечную артерию (технически прост, но мышечно-кожный нерв может  не блокироваться).  
 
 
 

   А. Межлестничный  подход.

      1. Игла  вводится в межлестничный промежуток  на уровне перстневидного хряща и продвигается перпендикулярно коже во всех плоскостях, пока не нащупает бугорок С6 или не появится парестезии; в этой точке вводится 25-30 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. Для более глубокой блокады используются более высокие концентрации.

      2. Осложнения  определяются структурами вокруг  бугорка. (Таб. 21-6).

Таб. 21-6. Осложнения межлестничного доступа к плечевому  сплетению