Местная анестезия

Пневмоторакс (кашель или боль в груди)

Спинальная или  эпидуральная анестезия 

Пункция позвоночной артерии

Паралич диафрагмы 

Нейропатия корешка  С6

Неадекватная анестезия  в локтевой области (используя 30-40 мл)  
 
 
 

   Б. Надключичный  доступ.

      1. Игла  вводится в межлестничный промежуток  на 1 см за ср. точкой ключицы  и направляется каудально, пока не упрется в 1-е ребро или не возникнут парестезии, после чего вводится 25-40 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. Для более глубокой блокады используются более высокие концентрации МА.

      2. Если  используется жгут, область кожной  анестезии д.б. образована вокруг подмышечной области для блокады чувствительных волокон от гр. стенки.

      3. Пневмоторакс - самое серьезное осложнение  этого доступа. 

   В. Подмышечный  доступ. Эта техника несет в  себе наименьший риск пневмоторакса,  что полезно в амбулаторной хирургии. Нервы анестезируются вокруг плечевой артерии. Срединный и мышечно-кожный нерв лежат над артерией, локтевой и лучевой - ниже и за сосудом. Индивидуальная перегородка может отделять каждый нерв, что делает необходимым введение МА в каждое пространство. (Фиг. 21-4).

      2. Классический  доступ на базе поиска парестезии. Аксиллярная артерия расположена  практически в подмышке, направляясь  в промежутке между клювоплечевой  и трехглавой мышцами. (Фиг. 21-5).

         а. Игла направляется вдоль артерии, ища парестезии нервов, иннервирующих область операции (см. Фиг. 21-4). Введение 15-20 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина на каждую парестезию или одна инъекция 20-40 мл выполняется.

         б. Отдельная анестезия мышечно-кожного  нерва проводится введением 5-10 мл раствора МА в тело клювоплечевой мышцы.

      3. Альтернативный  подход множественных инъекций  без парестезий. МА вводится с  каждой стороны артерии во  множественных небольших дозах. 

      4. Трансартериальный  доступ. Артерия умышленно пунктируется и игла проводится, пока аспирационная проба не подтверждает, что игла прошла насквозь. Вводится половина раствора МА, затем игла оттягивается, пока аспирационная проба не подтвердить положения иглы перед артерией, затем вводится вторая половина раствора МА.

      5. Осложнения  аксиллярного подхода редки и  включают нейропатию (причина рутинно  избегать парестезий), гематому (игла  небольшого диаметра снижает  риск) и внутрисосудистая инъекция.  

   V. Дистальный  блок верхней конечности. Нервы кисти м.б. блокированы на локте или запястье, где мышцы тонкие, а костные ориентиры позволяют идентифицировать нервы. Блокада на локте не интенсивнее блокады на запястье, отражая, что чувствительные ветви плеча принципиально исходят из мышечно-кожного нерва.

   А. Блокада  на локте. Ищите парестезии, но  осторожно, чтобы избежать интраневральной  инъекции. (Таб. 21-7).

Таб. 21-7. ПНБ на локте 

Локтевой нерв (1-4 мл раствора МА в промежуток между  медиальным мыщелком плеча и олекраноном).

Срединный нерв (5 мл раствора МА на 1 см медиальнее плечевой артерии).

Лучевой нерв (раствор  МА веерообразно 2 см латеральнее плечевой артерии)  
 
 
 

   Б. Блокада  на запястье часто предпочтительнее  для более проксимального доступа,  т.к. нервы сопровождаются легко  определяемыми ориентирами, и анестезия вызывается с или без парестезий 3 мл раствора МА (Фиг. 21-6).  

   VI. В/в региональная  анестезия. В/в региональная анестезия  (блок Бира) вызывается инъекцией  раствора МА без адреналина (50 мл 0,5% лидокаина или прилокаина или 0,25% бупивакаина) через в/в катетер малого диаметра в тыле кисти. Инъекция осуществляется только после обескровливания кисти и последующего надувания манжетки на плече до 300 мм Hg. Повторная инъекция м.б. осуществлена через 90 мин. Системная токсичность может возникать, если манжетка снимается или ослабляется преждевременно (в течение 40 минут после в/в инъекции).  

   VII. Туловище.

   А. Блокада  межреберных нервов обеспечивает  моторную и сенсорную анестезию  передней бр. стенки от мечевидного  отростка до лона без симпатической блокады.

      1. Когда  пациент лежит на спине, на  боку или сидит, ребра идентифицируются  вдоль линии их самого последнего  угла. (Фиг. 21-7).

      2. Игла "уходит" от нижнего края  ребра и направляется 4-6 мм, пока  не достигнет 10-градусного наклона к голове, в этой точке вводится 3-5 мл 0,25% бупивакаина после подтверждения внесосудистого положения иглы.

      3. Осложнения  потенциально серьезны. (Таб. 21-8).

Таб. 21-8. Осложнения межреберной блокады 

Пневмоторакс 

В/сосудистая инъекция.

Системная абсорбция (большая васкуляризация места инъекции).

Эпидуральная или  субарахноидальная инъекция (наиболее вероятно при интраторакальном доступе).  
 
 
 

   Б. Блокада  звездчатого ганглия симпатической  нервной системы (СНС). Это селективный блок СНС верхних конечностей и головы, особенно полезный для лечения рефлекторных симпатических дистрофий.

      1. Игла  вводится по медиальному краю  грудинно-ключично-сосцевидной мышцы,  на 1,5-2 см каудальнее уровня перстневидного  хряща (около 2 пальцев над ключицей) и продвигается до кости (С7); в этой точке вводится тест-доза (2 мл), после чего - 8 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. (Фиг. 21-9).

         а. Грудинноключичнососцевидная  мышца и каротидный футляр  отодвигаются латерально. Парестезия плечевого сплетения свидетельствует о слишком латеральном положении иглы.

         б. Начало действия ипсилатерального  блока СНС обычно в течение  10 минут. (Таб. 21-9)

Таб. 21-9. Признаки блокады  звездчатого ганглия (синдром Горнера)

Птоз  Вазодилятация

Миоз  Повышение кожной температуры

Ангидроз  Затруднение носового дыхания  
 
 
 

      2. Потенциальные  осложнения отражают анатомию  и исключают из использования  нейролитические препараты. (Таб. 21-10).

Таб. 20-10. Осложнения блокады звездчатого ганглия.

Пневмоторакс 

В/сосудистая инъекция (позвоночная артерия)

Блокада усиливающего нерва сердца

Охриплость голоса (блокада возвратного гортанного нерва)

Субарахноидальная инъекция  
 
 
 

   В. Блокада  чревного сплетения. Этот блок  облегчает боль от повреждения верхних абдоминальных органов, особенно поджелудочной железы. Это сплетение образовано из слияния больших и меньших чревных нервов на уровне L1 в ретроперитонеальном пространстве вдоль аорты.

      1. Игла  вводится пока не начнет контактировать с латеральным краем L1 (остистый отросток Т12 частично перекрывает L1), после чего несколько оттягивается и отклоняется так, чтобы отклониться от переднего края L1. (Фиг. 21-10).

         а. Рентгенологическая верификация  положения иглы может проводиться, особенно при использовании нейролитических препаратов.

         б. Большой объем раствора МА (20-25 мл 0,75% лидокаина или 0,25% бупивакаина)  необходим для диффузии в ретроперитонеальном  пространстве до ганглиев. Самый  надежный признак успешной блокады  - анальгезия или гипотензия (прегидратация 100- м кристаллоидов маскирует этот ответ).

      2. Потенциальные  осложнения отражают анатомию. (Таб. 21-11)

Таб. 21-11. Осложнения блока чревного сплетения.

Нераспознанная субарахноидальная  инъекция (постоянный паралич, если использовались нейролитические препараты)

В/сосудистая инъекция.

Боль в спине  при инъекции нейролитического препарата (лечение - в/в опиоиды)

Раздражение диафрагмы (боль в плечах)

Транзиторное усиление перистальтики (дисбаланс вегетативной нервной с/с)  
 
 
 

      3. Хроническая  анальгезия нейролитическим блоком  на 2-6 мес. и может повторяться  по необходимости, хотя пробный  диагностический блок раствором  МА должен проводится перед  каждым введением нейролитического  препарата.  

   VIII. Нижние конечности. Нервы, иннервирующие нижние конечности, легче всего блокируются спинальной или эпидуральной анестезией. ПНБ м.б. показан при наличии противопоказаний к ЭиСА или для селективной анестезии ноги или стопы. Нервы ноги выходят из спинальных корешков L2 - S3., которые образуют поясничное сплетение (латеральный кожный нерв бедра и нервы, иннервирующие верхние отделы нижней конечности). и седалищный нерв (разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

   А. Блокада  седалищного нерва, классический задний доступ. Этот блок обеспечивает адекватную анестезию стопы и нижних отделов ноги. Игла вводится в точке на 5 см каудальнее вдоль перпендикулярной линии, которая пересекает линию, соединяющую заднюю верхнюю подвздошную ость и большой вертел; продвигается перпендикулярно коже во всех плоскостях, пока парестезия не появится, в этой точке вводится 25 мл 1,5% лидокаина или 0,5% бупивакаина. (Фиг.21-11)

   Б. Блокада  колена. По меньшей мере, 5 нервов  д.б. блокированы, чтобы вызвать  адекватную анестезию. (Фиг. 21-12).

      1. Задний  б/б нерв. Игла вводится за задней  б/б артерией и продвигается  до возникновения парестезии  на подошве, после чего вводится 5 мл раствора МА.

      2. N. surae. Игла вводится в промежуток  между латеральной лодыжкой и пяточной костью, 5 мл раствора МА вводится.

      3. N. saphenus. Инфильтрация 5 мл раствора  МА в область, где v.saphena проходит  кпереди от медиальной лодыжки,  блокирует этот нерв.

      4. Глубокий  м/б нерв. Это большой нерв на  тыле стопы, блокируется 5 мл раствора МА латеральнее передней б/б артерии.

      5. Поверхностная  м/б ветвь. 5-10 мл раствора МА  вводится между передней б/б  артерией и латеральной лодыжкой.  

   Глава 22.

   Анестезия  при интракраниальных операциях.  

   Знания основных  физиологических, фармакологических и патологических принципов применительно к мозгу обязательно для безопасной анестезии при внутричерепных операциях у пациентов с в/черепной патологией.  

   I. Церебральный  ток крови (ЦТК).

   А. В нормальном  мозге ЦТК - 40 - 54 мл/100 г/мин и жестко регулируется для обеспечения адекватного количества О2 и субстратов для мозга. ЦТК повышается с повышением РаСО2 или снижением РаО2; снижается при падении РаСО2 или тяжелой гипотензии. Ответ ЦТК на РаСО2 м.б. нарушен при травме голов, действии анестетиков, цереброваскулярных заболеваниях.

   Б. Ауторегуляция  для поддержания постоянного  ЦТК выше широких пределов  це-ребрального перфузионного давления (ЦПД). ЦПД = среднее АД - ВЧД. У  пациентов без патологи мозга  или сосудов, ЦТК - постоянная в пределах колебания ср. АД 50-150 мм Hg. Вне этих пределов ЦТК пассивно следует за ЦПД.

      1.Хр. гипотензия сдвигает кривую ауторегуляции  вправо. ЦТК снижается ниже нормы  при ср. АД > 50 мм Hg. Антигипертензивная  терапия может нормализовать  контроль ЦТК.

      2. Церебральная  ишемия, которая может сопровождать  церебральные сосудистые заболевания,  потеря массы, судороги, повреждение  головы часто нарушают ауторегуляцию,  так что ЦТК колеблется в  соответствии с колебаниями ЦПД. 

      3. Многие  анестетики нарушают нормальную ауторегуляцию и ответ ЦТК на РаСО2. Этот эффект летучих анестетиков - дозозависимый. При 0,5 МАК ауторегуляция частично поддерживается, тогда как при 1 МАК ответ практически отсутствует. (Таб. 22-1).

Таб. 22-1. Эффекты анестетиков на ауторегуляцию и ответ ЦТК на СО2.

ЦТК, ответ на:

      Ауторегуляция  РаСО2  РаСО2

Галотан  Ухудшается  Интактна  Интактна

Энфлюран  Ухудшается  Интактна  Интактна

Изофлюран  Ухудшается меньше, чем галотаном  Интактна  Интактна

Тиопентал  Интактна  Интактна  Снижен

Опиоиды  Интактна  Интактна  Снижен  
 
 
 

   В. Церебральная  ишемия м.б. полной, неполной, общей  или фокальной. Общая ишемия  сопровождает прекращение кровотока  мозга, что м.б., например, при остановке  сердца. Церебральная электрическая  активность падает в течение секунд, в течение 4-5 минут возникает необратимое повреждение клеток. Фокальная ишемия м.б. при тяжелой гипотензии или при в/черепной патологии. Толерантность тканей к неполной или фокальной ишемии зависит от тканевого метаболизма, возможностей коллатерального кровотока и длительности ишемии. Диагноз церебральной ишемии может основываться на изменениях ментального статуса или неврологическом дефиците, когда пациент пробуждается, или мониторингом ЭЭГ или сенсорных вызванных потенциалов во время анестезии.