Местная анестезия

   В. Анестезии  при резекции трахеи м.б. необходима для лечения стеноза, который м.б. после интубации трахеи или трахеостомии (Таб. 23-12).

Таб. 23-12. Анестетические соображения при резекции трахеи.

Каннюляция левой  лучевой артерии (постоянный мониторинг АД в периоды компрессии безымянной артерии).

Кортикостероиды для  снижения отека трахеи.

100% О2 для облегчения  периодов апнеической оксигенации. 

Помещение небольшого анода (усиленная проволока) трахеальной  трубки над стенозом, с последующим  помещением стерильной трахеальной  или бронхиальной трубки после трахеи. Др. действия включают ВчВЛ или кардиопульмонарный шунт).  
 
 

В послеоперационном  периоде держать голову согнутой и стремиться к ранней экстубации трахеи.

   Г. Бронхолегочный  лаваж проводится под общей  анестезией, используя двухпросветную трубку; наиболее часто при легочном муковисцедозе.  

   X. Миастения  гравис. Миастения гравис возникает  в результате снижения количества  постсинаптических ацетилхолиновых  рецепторов (циркулирующие а/тела  к рецепторам), что приводит к  снижению границы безопасности нейромышечной передачи (индуцированная физической нагрузкой слабость в мышцах).

   А. Лечение  антихолинэстеразными препаратами  (АнХЭ) удлиняет действие ацетилхолина ((АХ). Передозировка АнХЭ вызывает  холинэргический кризис (улучшение  - эдрофониум 2-10 мг в/в). Плазмаферез снижает титр а/тел, приводя к транзиторному улучшению (также снижается плазменная холинэстераза).

   Б. Тимэктомия - средство выбора при миастении  гравис. Тимус удаляется при срединной  стернотомии или трансцервикально  с использованием техники, аналогичной медиастеноскопии (ниже частота послеоперационной вентиляторной недостаточности).

   В. Поддержание  общей анестезии. (Таб. 23-13).

Таб. 23-13. Анестетические соображения при тимэктомии для  лечения миастении гравис.

Оценить адекватность лекарственной терапии (стероиды, АнХЭ)

Тесты легочных функций 

Продолжать АнХЭ до операции (спорно)

Умеренная премедикация (бензодиазепины, избегать опиоидов)

Индукция анестезии  в/в агентами с последующим использованием летучих анестетиков (изофлюран < 1%) для облегчения интубации трахеи

Ожидать необходимость  послеоперационной поддержки вентиляции

Избегать препаратов с эффектами скелетных миорелаксантов (антиаритмические, диуретики, аминогликозиды)

Чувствительность  к недеполяризующим миорелаксантам.  
 
 
 

   Г. Недеполяризующие  миорелаксанты (НМР). Даже леченные  пациенты чувствительны к НМР,  так что начальная доза д.б.  снижена. Один подход титровать  эффект НМР периферическим нейростимулятором,  начиная с доз НМР 1/10-1/20 обычной  дозы.

      1. Атракуриум  из-за быстрой элиминации хороший  препарат. Интубационная доза при  миастении гравис = 0,1-0,2 мг/кг, затем  продленная инфузия. 

      2. Декураризация  АнХЭ безопасно выполняется, но  повышает риск холинэргического  кризиса (титровать дозы АнХЭ с использованием периферического нейростимулятора). Спонтанная декураризация после применения атракуриума - преимущество, если фармакологическая декураризация нежелательна.

   Д. Деполяризующие  миорелаксанты (ДМР). пациенты, леченные  АнХЭ м.б. чувствительны к СХ, отражая сниженный метаболизм МР.

   Е. Послеоперационная  забота. Сниженная доза опиоидов  до 1/3. АнХЭ могут повысить анальгетический  эффект этих препаратов.  

   XI. Послеоперационные  ведение и осложнения.

Таб. 23-14. Послеоперационные  соображения после торакальной хирургии.

Ателектазы (быстрое  поверхностное дыхание в ответ  на боль; лечение - все приемы, которые  повышаю ФОЕ).

Послеоперационное обезболивание:

   Контролируемая  пациентов аналгезия. 

   Межреберная  блокада (0,5% Бупивакаин, 2-3 мл)

   Криоаналгезия 

   Нейроаксиальные  опиоиды (эпидурально или субарахноидально  морфин, разведенный в физрастворе,  интратекальная доза = 1/10 эпидуральной)

Синдром низкого  сердечного выброса (возместить внутрисосудистый объем; рассмотреть возможность инотропов и/или вазодилятаторов)

Кровотечение (ревизия  раны, если > 200 мл/час)

Напряженный пневмоторакс

Повреждение периферического  нерва (межреберные, плечевое сплетение, возвратный гортанный нерв).