Местная анестезия

Анатомические аномалии

Относительные противопоказания:

Бактериемия

Предшествующие неврологические  нарушения (рассеянный склероз)

Мини-дозы гепарина  
 
 
 

   V. Технические  аспекты. Наиболее важные ориентиры  для проведения люмбальной ЭиСА - остистые отростки позвонков (расположены по средней линии) и гребни подвздошных костей (линия между ними пересекает L4), идентифицирующие пространство, обычно выбираемое (L3-4 или L4-5) для проведение иглы. (Фиг. 20-2).

   А. Эпидуральная анестезия. (ЭА) Эпидуральное пространство (ЭП) наиболее доступно именно в поясничном отделе (остистые отростки не отклонены вниз и само ЭП широкое) с использованием иглы Туохе 17-18 размера. Изогнутая точка Губера этой иглы снижает вероятность случайной интратекальной пункции и облегчает проведение катетера. Пациент остается сидячим или помещается в латеропозицию с согнутыми коленями и головой для максимального увеличения межпозвонкового пространства перед проведением эпидуральной анестезии налаживается в/в инфузия, мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ.

      1. Наиболее  частый метод идентификации ЭП - метод потери сопротивления,  при котором тыл кисти анестезиолога  помещается на спину пациента. (Фиг. 20-3).

      2. Потеря  сопротивления при продвижении  поршня - сигнал того, что игла прошла через желтую связку и вошла в ЭП.

      3. Размещение  катетера. Важное преимущество ЭА - возможность ввести пластиковый  катетер в ЭП для проведения  повторных инъекций МА и/или  растворов опиоидов. Катетер проводится  только на 2-3 см в ЭП, чтобы избежать вероятности выхода его наружу через межпозвоночные отверстия и неадекватной анестезии.

      4. Тест - доза. Раствор МА (3-4 мл, содержащих 1:200 000 адреналина), введенная через  эпидуральную иглу или катетер,  идентифицирует случайную в/сосудистую инъекцию (повышение ЧСС и АД из-за адреналина) или интратекальную пункцию (блокада чувствительности малыми дозами МА). В этом случае лучше всего повторить попытку ЭА в др. межпозвонковом промежутке, если есть признаки интратекальной пункции.

      5. Общая  доза МА, вводимого в ЭП, зависит  от физикального статуса пациента  и месте операции. Инъекция МА  часто проводится медленно (с  3-4 минутными интервалами) и по  возрастающей (3-5 мл). Дерматомный уровень  чувствительности может оцениваться уколочной пробой или смазыванием спиртом.

   Б. Спинальная  анестезия проводится у пациентов  в сидячей или латеропозиции  (в положении сидя изгиб спины  лучше, но выше риск синкопе).

      1. Срединный  доступ Игла 22 G (пациенты > 60 лет)  или 25-26 G (снижает частоту постпункционной головной боли) вводится по ср. линии в наиболее легко пальпируемом промежутке ниже L2. Игла вводится срезом параллельно волокнам dura mater и остистым отросткам и с небольшим углом к голове пациента, пока она не войдет в межостистую связку, после чего не будет возможности изменить направление движения. Отчетливый "хлопок" часто ощущается, когда игла проходит через dura mater. Если не получен ликвор или получена кровь, возникают парестезии или игла упирается в кость, ее следует удалить до п/к тканей и изменить направление. Когда субарахноидальное пространство подтверждается свободным истечением ликвора, тыл кисти анестезиолога помещается на спину пациента и павильон иглы фиксируется между большим и указательным пальцами. Шприц, содержащий раствор местного анестетика (МА), соединяется с иглой, небольшое кол-во ликвора мягко аспирируется. чтобы снова верифицировать пространство и раствор вводится.

      2. Парамедианый  или боковой доступ. Игла вводится  на 1,5 - 2,0 см латеральнее средней линии напротив центра выбранного межпозвоночного промежутка. Этот доступ позволяет обойти кальцифицированные над- и межостистые связки и у пожилых пациентов.

      3. Доступ  Тэйлора - вход в субарахноидальное  пространство в промежутке между  L5 и S1 (самое большое пространство в позвоночном столбе) иглой, направленной вверх и медиально из места на 1 см медиальнее и 1 см выше spina iliaca posterior superior.  

   VI. Механизм  ЭиСА.

   А.Спинальная  анестезия(СА). Анатомия задних корешков  такова, что нервные волокна малого диаметра (преганглионарные вегетативные, тупая боль, температура, тактильная) лежат на поверхности, отсюда - короткое расстояние для диффузии МА; чувствительность этих волокон к блокаде больше, чем волокон большого диеметра (моторные, проприоцепция), которые проходят в глубине нервного ствола ("Дифференциальная блокада").

   Б. Эпидуральная  анестезия. Начальная блокада  возникает в спинальных корешках, которая возникает вслед за  СА небольшой степени (МА диффундирует  в субарахноидальное пространство). Задержка начала действия или неадекватная анестезия на S1-2, когда МА вводится в ЭП, может отражать большой размер спинальных корешков.  

   VII. Физиологические  эффекты ЭиСА.

   А. Спинальная  анестезия. 

      1. Блокада  СНС неизбежна при проведении СА, отраджая факт того, что симпатические преганглионарные волокна проходят в составе спинномоговых нервов. Волокна СНС м.б. блокироываны на большем протяжении, чем чувствительные, т.к. они расположены более периферически в нервном корешке, чем чувствительные. Симпатическая блокада шире чувствительной на 2-3 дерматома.

      2. ССС.  Все кардиоваскулярные эффекты  при СА - результат прямой блокады  преганглионарных волокон СНС. (Таб. 20-4)

Таб. 20-4. Кардиоваскулярные  эффекты СА

Брадикардия (блокада кардиоускоряющих волокон из Т1-4 и снижение венозно го возврата).

Венодилятация

Снижение АД (снижение сердечного выброса вследствие снижения венозного возврата).  
 
 
 

      3. Респираторная  с/с. Блокада межреберных мышц  снижает эффективность механизмов кашля и секреции.

      4. Почки.  Гипотензия снижает почечный  кровоток, что сопровождается транзиторным  снижением клубочковой фильтрации  и диуреза. 

      5. ЖКТ.  Печеночный кровоток снижается  параллельно со снижением АД. Блокада симпатической иннервации (Т5-L1) ЖКТ, оставляя неизменным тонус вагуса, приводит к сокращению кишки. Причина тошноты во время СА недостаточно ясна. (Таб. 20-5).

Таб. 20-5. Этиология  и лечение тошноты во время  СА.

Активность вагуса и усиление перистальтики из-за блокады  СНС (атропин 0,4 мг в/в).

Гипотензия (эфедрин 5-10 мг в/в и кислород).

Церебральная ишемия.

Препараты, используемые для седации (дроперидол 0,625 мг в/в).  
 
 
 

   Б. Эпидуральная  анестезия (ЭА).

      1. Гемодинамические  изменения. Блокада СНС вызывает  системную гипотензию несколько позже, чем при СА и редко возникающей до установления чувствительной блокады. Изменения АД, ЧСС и сердечного выброса во время ЭА зависят от многих факторов. (Таб. 20-6).

Таб. 20-6. Факторы, влияющие на гемодинамические эффекты ЭА

Уровень анестезии (выше Т5)

Системная абсорбция  МА

Включение адреналина (системные 1 и 2-эффекты)

В/сосудистый объем  жидкости

Сердечнососудистый  статус пациента.  
 
 
 

      2. Эффекты  регионального кровотока. Повышение  кровотока в нижних конечностях редко сопровождается значительным снижением АД, т.к. возникает компенсаторная блокада выше уровная блокады. Снижение церебрального, коронарного, почечного и печеночного кровотока параллельно снижению АД.  

   VIII. Фармакология.

   А. Спинальная  анестезия.

      1. Выбор  специфического МА. Лидокаин, тетракаин,  бупивакаин наиболее часто выбираются  на основе длительности и месте  операции и необходимой интенсивности  моторной блокады. Гипербарические  растворы опускаются к грудному  кифозу в положении на спине, обеспечивая адекватный уровень СА выше L1, тогда как изобарический раствор имеет тенденцию оставаться в нижних дераматомах, обеспечивая длительную интенсивную анестезию (Таб. 20-7).

Таб. 20-7. Местные анестетики для спинальной анестезии.

      Длительность

Место операции  Препарат  Конц-ция (%)  Доза (мг)  Объем (мл)  Без адр. (час)  0,2 мг адр.(ч)

Выше L1 (гипербар.)  Бупивакаин  0,75  10-15  1,5-2,0  2  2

      Тетракаин  0,5  10-15  2-3  3  3

      Лидокаин   5,0  50-75  1-1,5  1  1

Ниже L1 (гипобар.)  Бупивакаин  0,5  15  3  3-4  4-6

      Тетракаин  0,5  15  3  3-4  4-6

      Лидокаин   2,0  60  3  1-2  2-4  
 
 
 

         а. Гипербарический лидокаин используется  для коротких операций и в  акушерстве (30-90 мин).

         б. Гипербарияческий тетракаин  исп-ся в абдоминальной хирургии (2-4 часа).

         в. Изобарический бупивакаин особенно  пригоден для сосудистых т  ортопедических операций на нижних  конечностях. (2-5 часов).

      2. Факторы,  влияющие на распределение МА  в ликворе. Таб. 20-8.

Таб. 20-8. Распределение МА в ликворе

Уд. вес раствора МА (изо- гипо- гипербарические)

Изгибы спинального  канала (в положении лежа высшая точка на L3-4, нижняя -Т5-6).

Положение пациента (гипербарический раствор опускается, гипо - наоборот).  
 
 
 

         а. Гипербарические растворы образуются при добавлении глюкозы, повышающей уд. вес > 1008.

         б. Высшая и нижняя точки  позвоночного канала не влияют  на распределение изобарических  растворов. (Фиг. 20-4).

      3. Вазоконстрикторы. Адреналин (250-500 мкг) и фенилэфрин (2-5 мг) удлиняют СА из-за местной констрикции. Возможно также прямое антиноцицептивное действие.

   Б. Эпидуральная  анестезия (ЭА).

      1. МА, используемые для ЭА, классифицируются  по скорости наступления эффекта  и длительности действия. (Таб.20-9).

Таб. 20-9. Местные анестетики для ЭА

Анестетик  Концентрация (%)  Начало действия (мин)  Длительность (ч)  Клин. использование

2-Хлопрокаин  2-3  5-15  0,5-1,5  Акушерство

Лидокаин  1-2  5-15  1-2  Акушерство

Хирургия 

Мепивакаин  1-2  5-15  1-2,5  Хирургия

Бупивакаин  0,25-0,5

0,5-0,75  10-20

10-20  2-4

2-4  Акушерство

Хирургия 

Этидокаин  1,0-1,5  5-15  2-4  Хирургия  
 
 
 

         а. Бупивакаин 0,25% используется для  продленной ЭА при родах, вызывая  анальгезию с минимальной моторной  блокадой.

        б. Этидокаин. Быстрое начало аналгезии и глубокая моторная блокада, что полезно для некоторых операций, но не в акушерстве.

         в. Тетракаин редко используется  для ЭА из-за медленного начала  действия.

      2. Качество  ЭА определяется мн. факторами (Таб. 20-10).

Таб. 20-10. Факторы, определяющие качество ЭА

Выбраный МА

Доза, объем и концентрация вводимого МА

Добавление адреналина (1:200000) снижает системную абсорбцию  особенно лидокаина.

Место, но не скорость введения и не положене пациента

Возраст > 40 лет.

Беременность (гормональые  и/или механические факторы).  
 
 
 

         а. Распространение краниально  возникает легче, чем каудально  вследствие отрицательного в/грудного  давления и более узкого спинального  канала в пояснично-крестцовом  соединении. (S1-2 блокируется медленно).

         б. Эпидуральное введение МА  в поясничной области обычно  требует объема 15-25 мл (у рожениц  10-20 мл) для достижения адекватной  чувствительной блокады.  

   IX. Осложнения  ЭиСА.

   А. Спинальный  блок.

      1. Гипотензия отражает венодилятацию со снижением венозного возврата и сердечного выброса, тогда как изменения ОПСС минимальны. Адекватная гидратация (500 мл кристаллоидов) перед индукцией и положение пациента для обеспечения адекватного венозного возврата (на спине горизонтально или 5-10 градусов опустить головной конец) - часто этого достаточно для предотвращения или лечения изменений АД. Вазопрессоры, спазмирующие вены, предпочтительнее артериолярных (эфедрин 5-10 мг в/в), часто необходимы, особенно у рожениц для поддержания плацентарной перфузии.