Местная анестезия

   Г. Летучие  анестетики - прямые церебральные  вазодилятаторы и могут вызвать  повышение ЦТК. Они также снижают  церебральные метаболические потребности  в кислороде (CMRO2). Галотан оказывает  наиболее выраженное вазодилятирующее  действие, изофлюран - наименьше. Гипервентиляция снижает тенденцию этих анестетиков повышать ВЧД.

   Д. Большинство  в/в анестетиков вызывают некоторую  церебральную вазоконстрикцию, снижая  ЦТК и CMRO2. Снижение ЦТК и  метаболизма тиопенталом и этомидатом  коррелирует со снижением церебральной электрической активности. ЦТК не снижается, как только наступает электрическое молчание. Кетамин отличается от до. в/в анестетиков тем, что он повышает ЦТК и CMRO2. (Фиг. 22-1).

   Е. Осмодиуретик  маннитол вызывает транзиторное повышение ЦТК, нормализующееся через несколько минут после прекращения инфузии.  

   II. Внутричерепное  давление (ВЧД).

   А. Содержимое  черепа включает мозговую ткань  (85%), кровь (5%), цереброспинальную  жидкость (ликвор) (10%). Повышение в  объеме одного из 3 компонентов может повысить ВЧД, хотя м.б. частичная компенсация путем снижения объема др. компонентов. В норме, острое повышение ЦТК минимально повышает ВЧД, т.к. ликвор сдвигается каудально. Хр. изменения массы могут стать достаточно большими, прежде чем повысится ВЧД и появятся симптомы.

   Б. Измерение  ВЧД может проводиться вентрикулостомией,  катетером или полым болтом  в субдуральном пространстве, имплантированным  трансдюсером в эпидуральном  пространстве, или косвенно из  люмбальной субарахноидальной иглы или катетера.

   В. В/черепная  гипертензия развивается, если  ВЧД > 15 мм Hg. Симптомы включают  головную боль, тошноту, снижение  уровня сознания. Признаки: дисфункция VI черепного нерва, отек соска  зрительного нерва, прогрессия  гипертензии, брадикардия (рефлекс Кушинга), аритмии дыхания. Диагноз обычно подтверждается компьютерной томографией.

   Г. В/черепная  растяжимость - изменения ВЧД в  связи с изменениями в/черепного  объема. Большое повышение ВЧД  с небольшим изменением объема  или низкая растяжимость м.б. у пациентов с риском чрезмерного повышения ВЧД при относительно минимальных манипуляциях, таких как эндотрахеальная интубация.(Фиг. 22-2).  

   III. Электрофизиологические  неврологические техники. 

   А. Метод  сенсорных вызванных потенциалов (СВП) позволяет проводить постоянную оценку в то врем, когда имеется риск нейронального повреждения. Мониторинг СВП требует компьютерного усреднения сенсорных стимулоиндуцированных волн, которые м.б. выделены из ЭЭГ. Волны фильтруются, как вольтаж против времени ответа и описываются в терминах установленных стимулов (соматосенсорные, слуховые, зрительные), послестимульное скрытое состояние, амплитуда волн и дистанция, отделяющая невральные генераторы от установленных электродов.

      1. Соматосенсорные  вызванные потенциалы генерируются повторяющейся стимуляцией периферических нервов и могут мониторироваться в нескольких точках вдоль сенсорного пути, включая над спинным мозгом и корой головного мозга. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов используется при спинальных операциях, каротидной эндартериэктомии, операциях на аорте, в/черепных аневризмах.

      2. Слуховые  вызванные потенциалы ствола  мозга стимулируются звуковым  щелком, мониторируются над скальпом. Они используются при операциях,  вовлекающих VIII черепной нерв.

      3. Зрительные  вызванные потенциалы стимулируются  световыми вспышками и мониторируются  над зрительной корой мозга.  Они трудны для измерения, но  м.б. полезны при операциях  на зрительных нервах.

      4. Анестетики  могут изменять форму, амплитуду волн и латентный период СВП. Наиболее чувствительны к действию препаратов зрительные, в меньшей степени соматосенсорные, и наименее чувствительны вызванные потенциалы ствола мозга. (Таб. 22-2).

Таб. 22-2. Эффекты анестетиков  на СВП 

Анестетики  Эффекты

Тиопентал (4 мг/кг)  Минимальный

Тиопентал (высокие  дозы)  Повышение латентного периода

Снижение амплитуды 

Фентанил (25 мкгкг)  Минимальный

Этомидат (0,4 мг/кг)  Повышение амплитуды

Галотан/энфлюран/изофлюран (0,5 МАК)  Минимальный

Галотан/энфлюран/изофлюран (2 МАК)  Повышение латентного периода

Снижение амплитуды 

Закись азота  Снижение амплитуды  
 
 
 

         а. Как правило, когда СВП  мониторируются, показано, чтобы общая  анестезия с использованием 0,5 МАК  летучих анестетиков, с/без закиси азота, опиоидов и миорелаксантов.

         б. Другие факторы, которые  могут изменить СВП, включают  гипотензию, гипоксию и гипотермию. Важно отметить, что при мониторинге  спинного мозга СВП показывают  только функции задних столбов,  но не моторные функции.

   Б. Интраоперационная  электромиография - чаще всего используемый  метод оценки функции лицевого  нерва во время резекции невромы  слухового нерва. Нейротонические  разряды свидетельствуют о раздражении  нерва. Главное анестезиологическое  правило - избегать миорелаксантов. Это м.б. исключено, если измеряются СВП или ЭЭГ и нельзя использовать высокие концентрации анестетиков.

   В. ЭЭГ,  измеряемое на скальпе, отражает  электрическую активность коры  мозга. Ритмы классифицируются  в соответствии с частотой. (Таб. 22-3).

Таб. 22-3. Классификация  ритмов ЭЭГ.

Ритм  Частота  Клиника

Дельта  0,4 Гц  Глубокий сон

Глубокая анестезия 

Тета  4-8 Гц  Поверхностный сон

Поверхностная анестезия 

Альфа  8-13 Гц  Покой и настороженность (беспокойство?)

Бета  13-30 Гц  Умственная концентрация

Седация

Поверхностная анестезия  
 
 
 

      1. Анестетики  вызывают систематические изменения  ЭЭГ, которые зависят от уровня  анестезии. В большинстве случаев  индукция анестезии сопровождается  снижением альфа- и повышением  бета-активности, коррелирующих с клиническим состоянием возбуждения. По мере углубления анестезии начинают преобладать тета и дельта-активность. Дальнейшее повышение дозы анестетика ведет к разрушающей супрессии паттерна и к электрическому молчанию. Высокие дозы энфлюрана могут вызвать высокочастотную спайковую активность и судорожный паттерн. Кетамин вызывает отличные от др. анестетиков изменения, характеризующиеся высокоамплитудной тета-активностью с вторичного характера бета-активностью.

      2. Др. факторы, которые могут нарушать ЭЭГ, включают гипотермию, гипоксию, ишемию, опухоли, травму, сосудистые нарушения, эпилепсию.

      3. Компьютеризованная  обработка ЭЭГ может конвертировать  необработанные формы волн в  трехмерный график, в котором  сила (амплитуда) расположена на оси Y, частота - на оси Х, время - на оси Z. Есть несколько методов обработки и показа ЭЭГ, такие как сжатый спектральный ряд, моделированный по плотности спектральный ряд и монитор церебральных функций. Польза компьютерного анализа ЭЭГ ограничена, т.к. интерпретация обработанной ЭЭГ, как и необработанной, требует знаний и опыта.  

   IV. Хирургия  супратенториальных опухолей.

   А. Факторы,  определяющие выбор анестетика, множественны. (Таб. 22-4).

Таб.22-4. Выбор анестетика

Влияние на ЦТК 

Влияние на ВЧД 

Влияние на CMRO2

Влияние на церебральное перфузионное давление

Быстрота выхода из анестезии 

Потенциал защиты мозга  в случае отека или ишемии

Совместимость с  мониторами неврологических функций(СВП, ЭЭГ, электромиография)  
 
 
 

      1. Все летучие анестетики повышают ВЧД при нормокарбии, но при умеренной гипокарбии и МАК < 1,0 этого осложнения можно избежать. Галотан вызывает наибольшее повышение ВЧД, что можно избежать гипервентиляцией легких перед его назначением. Гипервентиляция эффективна все время при использовании изофлюрана.

      2. В/в  препараты, такие как тиопентал  и фентанил, полезны в нейрохирургии,  т.к. снижают как ЦТК, так  и CMRO2. Однако вентиляция легких  д.б. управляемой, чтобы избежать  гиперкарбии. Наиболее часто анестезия при в/черепных опухолях осуществляется тиопенталом для индукции, закись азота/энфлюран/фентанил в различных комбинациях для поддержания, и контролируемая вентиляция легких для поддержания РаСО2 в пределах 28-33 мм Hg.

   Б. Выбор  миорелаксанта важен в нейрохирургии. Сукцинилхолин (СХ) используется для быстрой индукции. СХ повышает ВЧД, но этот эффект, видимо, клинически не значим, по не возникнет экстремально высокого ВЧД. Массивная гиперкалиемия может быть при назначении СХ у пациентов со значимым недавним нейромышечным дефицитом. Недеполяризующие миорелаксанты не повышают ВЧД. Пациенты с гемиплегией демонстрируют резистентность к миорелаксантам в пораженных конечностях.

   В. Забота  д.б. направлена, чтобы избежать  усиления отека мозга неправильной  интраоперационной в/в инфузией. Хирургия опухолей обычно сопровождается нарушением целостности ГЭБ. Однако нейрохирургические пациенты типично имеют гиповолемию, как результат ограниченного приема жидкостей и диуреза от осмотически активных агентов, таких как маннитол. Хотя ограничение жидкости рекомендуется, неразумно, чтобы пациенты были слишком гиповолемичными. Т.к. гипергликемия может усиливать неврологический дефект, вызванный ишемией, назначение растворов глюкозы не рекомендуется. Изотонические электролитные растворы предпочтительнее. Коллоиды м.б.. использованы для снижения необходимости в гемотрансфузии.

   Г. В/черепная  гипертензия, или "сжатый мозг", может вызвать экструзию мозга  через краниотомическое отверстие  и ухудшить хирургический обзор.  Хотя эта причина может иметь несколько причин, обычно это вследствие опухоли или кровотечения. Терапевтические мероприятия - см. Таб. 22-5.

Таб. 22-5. Терапия для  снижения объема мозга 

Подтвердить адекватную оксигенацию 

Гипервентиляция

Оптимизировать венозный отток

Снизить концентрацию летучего анестетика

Назначить тиопентал 

Назначить диуретики 

Назначить стероиды

Отключить закись азота, если развивается пневмоэнцефалон 

Искать скрытое  кровотечение.  
 
 
 

   V. Хирургия  инфратенториальных опухолей.

   А. Выбор положения пациента важен. Выбор включает положение на спине, на боку и сидя (См. Гл. 12).

      1. Сидячая  позиция имеет преимущества и  недостатки. (Таб. 22-6).

Таб. 22-6. Преимущества и недостатки сидячей позиции.

Преимущества:

   Лучше хирургический обзор

   Меньше ретракция  и повреждение тканей 

   Меньше кровотечение 

   Меньше повреждение  черепных нервов 

   Готовый доступ  к дых. путям, гр. клетке конечностям 

Недостатки:

   Воздушная  венозная эмболия 

   Гипотензия 

   Риск ишемии  ствола мозга  
 
 
 

      2. Есть  относительные противопоказания  к сидячей позиции. Таб. 22-7.

Таб. 22-7 Относительные  противопоказания к сидячей позиции.

Наличие вентрикуло-атриального  шунта 

Церебральная ишемия

Открытое овальное окно

Сердечнососудистая  нестабильность (?)

Старость (?)  
 
 
 

      3. Данные  крупных нейрохирургических центров  свидетельствуют, что исход операций  на задней черепной ямке не  зависит от выбора позиции.  Выбор альтернативного положения  должен базироваться на рациональной  оценке преимуществ и недостатков каждого.

   Б. Венозная  воздушная эмболия может возникнуть, когда давление в открытых  венах ниже атмосферного. Это  наиболее часто при положении  с поднятой головой, но также  может наблюдаться в положении  на спине. Воздух попадает в  сосуды и сердце, где он может вызвать обструкцию кровотока и раздражение сердца. Воздух также может пройти через клапан легочной артерии в легкие или через открытое овальное окно в левое сердце, аорту и коронарные и сонные артерии.