Местная анестезия

При одновременном  применении с антиаритмическими  препаратами, обладающими местноанестезирующей активностью повышается риск аддитивного токсического действия.

При одновременном  применении с барбитуратами возможно уменьшение концентрации бупивакаина  в крови. 

Ультракаин (артикаин) 
 

Фармакологическое действие

Включен в Перечень ЖНВЛС 2004 г

Местный анестетик  амидного типа ряда тиафенов. Механизм действия обусловлен стабилизацией мембран нейронов и предотвращением возникновения и проведения нервного импульса. Анестезирующее действие развивается в течение 1-11 мин и продолжается в течение 60-225 мин. 

Фармакокинетика

После в/м введения Cmax активного вещества в плазме крови достигается через 20-40 мин. Полностью метаболизируется в печени. T1/2 составляет 39.8+3.1 мин. Элиминация артикаина из тканей происходит быстро. Выводится главным образом почками - 54-63% за 6 ч. 

Показания

Инфильтрационная  и проводниковая анестезия для  проведения хирургических и диагностических  вмешательств, в акушерстве, при  болевых синдромах. 

Режим дозирования

Индивидуальный, в  зависимости от показаний и применяемой  лекарственной формы.

Максимальная разовая доза: 6 мг/кг. 

Побочное действие

Со стороны ЦНС  и периферической нервной системы: головная боль, нарушение зрения, диспноэ, апноэ, тремор, подергивание мышц, судороги; редко - нарушение сознания, затуманивание  зрения, диплопия, слепота.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - снижение АД, тахикардия, брадикардия.

Аллергические реакции: редко - кожная сыпь, зуд, ринит, ангионевротический отек, анафилактический шок. 

Противопоказания

Менингит, опухоли, полиомиелит, внутричерепное кровотечение. Остеохондроз, спондилиты, туберкулез или метастатические поражения позвоночника, пернициозная анемия с неврологической симптоматикой, сердечная недостаточность в фазе декомпенсации, массивный плевральный выпот, значительно повышенное внутрибрюшное давление, выраженный асцит, опухоли брюшной полости, выраженная артериальная гипотензия (кардиогенный или гиповолемический шок), септицемия, гнойничковые поражения кожи в месте инъекции, нарушение свертывания крови или терапия антикоагулянтами, в/в регионарная анестезия по Биеру. Повышенная чувствительность к местноанестезирующим средствам амидного типа. 

Беременность и  лактация

При применении в  акушерстве, особенно при парацервикальной блокаде, возможна брадикардия плода.

Артикаин выделяется с грудным молоком в клинически незначимых количествах, поэтому при  необходимости применения у матери в период лактации прерывать грудное  вскармливание не требуется. 

Особые указания

С осторожностью  и по строгим показаниям следует применять при дефиците псевдохолинэстеразы, вегето-сосудистой дистонии, заболеваниях ЦНС, злокачественной анемии, состояниях хронической гипоксии.

Может быть использован  в комбинации с эпинефрином, с  раствором глюкозы. 

Лекарственное взаимодействие

Трициклические антидепрессанты  усиливают гипотензивное действие артикаина. 

Бензокаин 
 

Фармакологическое действие

Местный анестетик  для поверхностной (терминальной) анестезии. Препятствует возникновению болевых  ощущений в окончаниях чувствительных нервов и проведению болевых импульсов по нервным волокнам.

Не оказывает резорбтивного  действия.

При нанесении на слизистую оболочку полости рта  действие развивается через 1 мин.

Полагают, что при  приеме внутрь бензокаин оказывает  анорексигенное действие, которое возможно обусловлено влиянием на слизистую оболочку ЖКТ. 

Показания

В составе комбинированной  терапии для приема внутрь: обезболивание  слизистых оболочек при спазмах  и болях в желудке, в т.ч. при  язвенной болезни; повышенная чувствительность пищевода.

В составе комбинированной терапии для наружного и местного применения: боли при поверхностных поражениях кожи и слизистых оболочек, при миозитах, заболеваниях поверхностных вен, геморрое и перианальных трещинах. 

Режим дозирования

Режим дозирования  индивидуальный, в зависимости от показаний и применяемой лекарственной формы. 

Побочное действие

Возможно: аллергические  реакции. 

Противопоказания

Повышенная чувствительность к бензокаину. 

Особые указания

Следует соблюдать  соответствие используемой лекарственной формы показаниям к применению. 

Лекарственное взаимодействие

При одновременном  применении с анальгетиками-антипиретиками, ингибиторами холинэстеразы усиливается  действие бензокаина.

При одновременном  применении с бензокаином уменьшается  антибактериальная активность сульфаниламидов. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ. ЧАСТЬ 3.

Поддержание анестезии 

Пол Д. Барах Брюс, Ф. Куллен Роберт, К. Стэлтинг  

Глава 20. Эпидуральная спинальная анестезия.  

Глава 21. Периферический нервный блок.  

Глава 22. Анестезия  при интракраниальных операциях.  

Глава 23. Анестезия  при торакальной хирургии.  
 

      Глава  20.

   Эпидуральная  спинальная анестезия  

   Эпидуральная  и спинальная анестезия (ЭиСА)- 2 наиболее популярные анестезиологические  техники, используемые в хирургии, акушерстве и послеоперационной аналгезии.  

   I. Причины  использования ЭиСА.

   А. Метаболические  и эндокринные нарушения. Большинство  индуцированных операцией эндокринных  и метаболических изменений (повышение  в плазме концентраций КА, кортизола,  глюкозы, АДГ, гормона роста)  ингибируется адекватным уровнем сенсорного блока, вызванного региональной анестезией.

   Б. Кровопотеря.  Сниженная интраоперационная кровопотеря  (тотальная ампутация{?} бедра, трансуретральная  резекция простаты) по сравнению  с общей анестезией может отражать гипотонию вследствие блокады симпатической нервной с/с или перераспределением крови из места операции.

   В. Тромбоэмболические  осложнения снижаются на 50-60% когда  операции на бедре или простатэктомия  проводятся под эпидуральной  анестезией, вероятно отражая повышение кровотока в нижних конечностях. Частота смертности, однако, аналогична таковой при использовании общей анестезии.

   В. Сердечно-легочные  осложнения.

      1. Продленная  эпидуральная блокада (ПЭБ) для  облегчения послеоперационной боли  может улучшить обычно ухудшенные в послеоперационном периоде легочные функции, отражая выше значения РаО2 и реже инфекции груди.

      2. У  пациентов с сердечной патологией  и подлежащих большой некардиальной  операции могут развиваться некоторые  изменения во время региональной анестезии (ниже давление заклинивания легочных капилляров - ДЗЛК, реже аритмии сердца, снижение частоты ишемии миокарда) по сравнению с общей анестезией.

      3. Нет  различий в частоте послеоперационного  инфаркта миокарда или смертности между региональной и общей анестезией.  

   II. Анатомия.

   А. Костные  структуры. Позвоночный канал  простирается от затылочного  отверстия до hiatus sacralis (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков). Угол наклона  остистых отростков определяет  направление движения иглы в эпидуральное или спинальное пространство. В поясничной области эти отростки направлены наиболее горизонтально и игла м.б. проведена под прямым углом в сагиттальной плоскости.

   Б. Связки. На пути к субарахноидальному  пространству игла проходит через несколько структур. (Таб. 20-1).

Таб. 20-1. Структуры, проходимые иглой, при проведении спинальной анестезии.

Надостистая связка

Межостистая связка

Желтая связка

Dura mater

Арахноидеа  
 
 
 

   В. Эпидуральное  пространство - потенциальное пространство (полностью соединительной, жировой тканями и кровеносными сосудами) расположено соединительной, жировой тканями и кровеносными сосудами) расположено между желтой связкой и dura mater. Раствор, вводимый в эпидуральное пространство, распространяется во всех направлениях между структурами, заполняющими пространство.

      1. Субдуральное  пространство - потенциальное пространство (содержит лимфу) между dura mater и  арахноидеа.

      2. Субарахноидальное  пространство - пространство между  арахноидеа и pia mater, содержит ликвор.

         а. Пространство спинального канала  занято гл. образом спинным мозгом, котррый распространяется от  затылочного отверстия до L1-2.

         б. Передние и задние нервные  корешки соединяются, формируя  спинномозговой нерв, покидающий канал через межпозвоночне отверстия.

         в. Т.к. спинной мозг заканчивается  на уровне L1-2, нижние поясничные  и сакральные корешки тянутся  на некотором расстоянии внутри  спинного канала, образуя конский  хвост (cauda equina), прежде чем покинуть спинномозговой канал.

         г. Спинальные нервы после выхода  из канала делятся на передние  ветви (образуют различные нервные  сплетения) и задние ветви (иннервируют  кожу и мышцы). (Фиг. 20-1).

   Г. Вегетативная (автономная) нервная с/с. Симпатические и парасимпатические нервы - важное соображение при проведении ЭиСА, т.к. их блокада может вести к глубоким физиологическим сдвигам (особенно циркуляторным).

      1. Преганглионарные  нервы симпатической нервной  системы (СНС) выходят из спинальных клеток в тораколюмбальном отделе спинного мозга и в составе спинномозговых нервов покидают спинномозговой канал.

      2. Волокна  СНС покидают спинномозговые  нервы и входят в симпатический  ствол (расположен вдоль позвоночника  антеролатерально от тел позвонков) и синапсы специфических симпатических ганглиев (звздчатый ганглий, солнечное сплетение).

      3. Постганглионарные  нервы СНС начинаются в различных  ганглиях и широко распространены  в различных местах, ответственных  за функцию сердца, сосуди-стого тонуса, перистальтики ЖКТ.

      4. Преганглионарные  волокна парасимпатической нервной  системы (ПсНС) исходят из нервных  клеток краниального и сакрального  отделов и распространяются к  различным органам. Постганглионарные  волокна - короткие.  

  III. Оценка и подготовка пациента к проведению ЭиСА. Оценка и подготовка пациента перед ЭиСА аналогичны таковым перед общей анестезией с некоторыми особенностями (см Аппендикс F, Стандарты Основного Интраоперационного Мониторинга и Стандарты Проведения Анестезии в Акушерстве) (Таб 20-2).

Таб. 20-2. Подготовка перед ЭиСА

Физикальное обследование и анамнез проблем 

Коагуляционный профиль 

Объяснение пациенту техники и ее преимуществ 

Описание формы  возможной седации 

Предоперационное  снижение уровня тревожности и необходимая аналгезия (антихолинэргические - вероятно, не обязательны)  
 
 
 

   IV. Показания  и противопоказания к ЭиСА.

Таб. 20-3. Противопоказания к ЭиСА

Абсолютные противопоказания:

Нежелание пациента

Инфекция в месте  инъекции

Некоригированная гиповолемия

Коагуляционные нарушения