Врачи-физиотерапевты,
как правило, не владеют массажем
и нет необходимости обучать
их технике и методике массажа. Для
этого имеются медицинские сёстры
по Массажу. Нам представляется, что
процедуру массажа у больных
ибс и инфарктом миокарда должны
проводить опытные медицинские
сёстры по массажу, но только при условии
специального обучения их этой методике
в учреждении, где массаж постоянно
применяется у таких больных.
Врач, в ведении которого находится
кабинет массажа, должен также хорошо
знать эту методику и обеспечивать
строгий контроль за неукоснительным
правильным осуществлением процедур и
не допускать произвольных изменений
её медицинской сестрой по массажу.
Наш опыт свидетельствует о том,
что медицинские сёстры по массажу
варьируют методики, даже в одном
и том же лечебном учреждении можно
встретить массажистов, которые
применяют не одинаковые приёмы при
одной и той же нозологии. Это
обусловлено тем, что до настоящего
времени нет дозиметрии приёмов,
а существующие методики во многом
ещё базируются на анатомо-топографических
предпосылках. Медицинские сёстры по
массажу находятся в более
трудных условиях, чем сёстры других
отделений лечебных учреждений, в
которых точно можно выполнять
назначения, сделанные врачом. При
проведении процедур массажа эффект
во многом зависит от опыта и знаний
массажиста, поэтому следует стремиться
при разработке новых методик
массажа при тяжёлых формах заболеваний
указывать последовательность приёмов,
их продолжительность, чередование, точное
исходное положение и так далее.
Для того, чтобы больной
получил максимальный эффект от лечения
даже у начинающих массажистов. Кроме
контроля за правильным осуществлением
процедур, врач, которому подчиняется
массажист, определяет, в какой последовательности
с другими процедурами применять
массаж в течение дня, нельзя допускать
приём процедур массажа без учёта
других воздействий. Необходим контакт
с лечащим врачом для повторных
исследований и по всем вопросам, которые
могут возникать при лечении
больного. Всё это особенно важно
у больных ибс и инфарктом
миокарда. В отечественной и зарубежной
литературе почти нет исследований
о влиянии массажа на важнейшие
показатели гемодинамики у больных
ибс, инфарктом миокарда. Нет дифференциации
методик с учётом клинических
особенностей в сопоставлении с
данными гемодинамики.
В связи с этим
нами совместно с г. А. Паниной
Проведена работа, целью которой
являлось, во-первых, изучить Влияние
однократной процедуры массажа (а
также курса массажа) На функциональное
состояние сердечнососудистой системы
больных различными формами ИБС
(стенокардия, инфаркт миокарда в
сроки от полутора до четырёх месяцев
и от года до нескольких лет спустя
после перенесённого инфаркта миокарда),
во-вторых, разработать методику классического
ручного массажа, дифференцированную
с учётом особенностей клинических
форм ИБС и наличия сопутствующих
заболеваний (гипертоническая болезнь,
остеохондроз позвоночника), в-третьих,
провести сравнительный анализ ряда
клинических показателей данных
электрокардиографии и состояния
гемодинамики у группы больных, получавших
массаж, и контрольной группы, не
получавшей массаж в комплексном
лечении. Наблюдения проведены у
двухсот семидесяти больных, из них
250 получали массаж (основная группа), 20-
не получали (контрольная группа). Применялся
массаж спины, воротниковой зоны, а
также массаж спины, воротниковой области
и области сердца. Из общего числа
поступивших на стационарное лечение
96 больных поступили в сроки
от полумесяца до трёх месяцев после
инфаркта (из них 76- основной и 20- контрольной
группы). В более поздние сроки от года
до одиннадцати лет после инфаркта наблюдали
99 больных, без инфаркта в анамнезе- 54 человека.
После операции аортокоронарного
шунтирования- 21 больной, часть из них
перенесли инфаркт. Всего больных
ИБС основной группы, перенесших инфаркт
миокарда, было 175, из них повторный
инфаркт был у двадцати шести
больных. У двадцати трёх имел место
мелкоочаговый, у троих- крупноочаговый,
у тридцати двух- трансмуральный, у
тринадцати- очаговый, у семи- обширный
инфаркт миокарда. Преимущественная
локализация процесса в передней
боковой стенке диагностирована
у шестидесяти трёх, в задней боковой-
у шестидесяти девяти больных. По
данным анамнеза, в остром периоде
инфаркта у одиннадцати больных
наблюдались следующие осложнения:
эмболия ветвей лёгочной артерии, клиническая
смерть, острый тромбофлебит, аневризма
левого желудочка и другие. У пятнадцати
больных при поступлении была
недостаточность кровообращения первой
степени. У восьмидесяти пяти больных
основной группы имели место сопутствующие
заболевания- гипертоническая болезнь
первой-второй А стадии, остеохондроз
позвоночника, атеросклероз сосудов
нижних конечностей, склероз сосудов
головного мозга, сахарный диабет лёгкой
формы, хронический холецистит, хронические
неспецифические заболевания лёгких,
ожирение. Отмечена коронарная недостаточность
(по Л. И. Фогельсону) первой степени
у сорока семи, первой-второй степени-
у тридцати пяти, второй степени- у
сто тридцать одного и третьей
степени- у тридцати семи больных. Все
больные, кроме двух, предъявляли
жалобы, типичные для больных ИБС.
Все больные основной группы наряду
с массажем получали различные физические
факторы и лечебную физическую культуру.
Часть больных получали только массаж
и лечебную гимнастику. Применённые
(по показаниям) физические факторы: Электросон,
электрофорез, электроаэрозоли различных
лекарственных веществ, радоновые,
мышьяк содержащие, четырёхкамерные
углекислые, контрастные и пресные
ванны. Часть больных получали физические
упражнения и плавание в бассейне
с пресной водой. Массаж проводили
через день и в этот же день больные
получали лечебную гимнастику в зале
или физические упражнения в бассейне,
а также электросон или электрофорез
лекарственных веществ (эти факторы
назначались ежедневно). Применяемые
ванны, как правило, чередовались по
дням с массажем. Процедуры массажа
у большинства больных проводили
утром, после лёгкого завтрака. В
связи с необходимостью детально
разработать методику массажа у
всех больных проводила только доктор
Г. А. Панина.
Назначая массаж
воротниковой области, мы предполагали
воздействие на центральную нервную
систему, высшие центры вегетативной регуляции
функций для усиления их влияния
на систему кровообращения, особенно
при сопутствующей гипертонической
болезни. Массаж спины предусматривал
воздействие на рефлексогенные зоны
сердца, а при сопутствующем остеохондрозе-
улучшение кровообращения в области,
охваченной этим патологическим процессом.
Принимая во внимание нередкую возможность
появления дистрофических процессов
в плечевых суставах у больных
после инфаркта, массаж воротниковой
области и спины предусматривал
специальное воздействие на эти
суставы. Массаж передней поверхности
левой половины грудной клетки, то
есть Области сердца, назначали с
целью уменьшения болевых ощущений
и улучшения микроциркуляции. Массаж
воротниковой области и области
сердца получали больные, у которых
наряду с болевым синдромом сердечного
происхождения была гипертоническая
болезнь или жалобы на головную боль,
плохой сон. При сопутствующем остеохондрозе
применяли массаж спины или спины и области
сердца. Небольшие болевые ощущения в
области сердца не являлись противопоказанием
к проведению процедуры. Массаж не проводили
при резко выраженном сердечном болевом
синдроме. Массаж назначался через 7-9 дней
после поступления в клинику, когда выяснялась
переносимость назначенных и применяемых
физических методов лечения. Массаж спины,
воротниковой области проводили в положении
больного сидя. При сочетании массажа
этих областей с массажем области сердца
вначале массировали спину, воротниковую
область, а затем лёжа на спине- область
сердца. Применяли приёмы поглаживания,
растирания, лёгкого разминания, лёгкой
не прерывистой вибрации. Длительность
процедуры массажа от пяти-шести минут
в начале лечения к концу лечения увеличивалась
до десяти-двенадцати минут.
Курс лечения массажем
состоял из пяти-пятнадцати процедур
(в среднем 10) . Большинство больных
(98 процентов) на протяжении всего курса
лечения после процедур массажа
отмечали чувство бодрости, улучшение
настроения, самочувствия, уменьшение
или исчезновение болей в области
сердца, уменьшение одышки при ходьбе,
уменьшение ощущений скованности в
шейном, грудном отделах позвоночника,
улучшение сна. Отдельные больные
испытывали приятную усталость (как
после физической нагрузки), сонливость,
быстро проходящие и не вызывающие
ухудшения состояния. Некоторые
больные не отмечали изменений в
самочувствии. Эффект курса комплексного
лечения с применением массажа
выражался в улучшении общего
состояния больных, уменьшении или
исчезновении болей в области
сердца, головных болей, одышки, нормализации
ритма сна, желании возвратиться
к труду, улучшении настроения, уменьшении
раздражительности. Последним двум
показателям клиницисты придают
важное значение, ибо известно влияние
эмоций на сердечную деятельность,
а у больных ИБС и после
инфаркта имеют место изменения
функционального характера центральной
нервной системы. Отмечалось снижение
и нормализация повышенного до лечения
артериального давления, при аускультации
тоны сердца становились более звучными,
у части больных на электрокардиограммах
выявлена положительная динамика, повышалась
толерантность к ходьбе и физической
нагрузке по данным велоэргометрии.
У больных контрольной
группы, не получавших массаж, комплексное
лечение состояло из четырёхкамерных
углекислых ванн, лечебной гимнастики
в зале и дозированной ходьбы. В
результате курса лечения у этой
группы также отмечались благоприятные
изменения по клиническим данным,
но показатели гемодинамики при анализе
механокардиографии по сравнению с
больными, получавшими массаж, были
в меньшем проценте благоприятными.
Так, у больных основной группы улучшение
гемодинамики отмечено в двух третях
случаев, без перемен у каждого
пятого, ухудшение у каждого восьмого.
Соответственно в контрольной группе-
у половины, у каждого пятого и
каждого третьего. Все эти данные
свидетельствуют о том, что массаж
оказывает разностороннее благоприятное
влияние на организм. Следовательно,
в тех случаях, когда больному
не показаны физио-и бальнеофакторы
в связи с сопутствующими заболеваниями,
можно назначить массаж и наоборот,
рекомендовать физио- и бальнеофакторы
без массажа, например, при грибковых
заболеваниях кожи.
С целью изучения
непосредственного влияния процедур
массажа на сердечнососудистую систему
до и после однократной процедуры
массажа в начале и конце курса
лечения проведены исследования
состояния гемодинамики по показателям
механокардиографии по методике Савицкого
(138 больных- 522 исследования), электрокардиографии
(64 больных), артериального давления
по Короткову и частоты сердечных
сокращений (230 больных- 1050 исследований).
Анализ изучаемых показателей показал,
что в исходном состоянии у
тридцати девяти процентов обследованных
больных ИБС определялись нормальные
показатели ударного и минутного
объёмов сердца, удельного периферического
сопротивления, у двадцати восьми и
четырёх десятых процента больных
отмечены повышенные значения показателей
ударного и минутного объёма относительно
нормальных величин при сочетании
со сниженными значениями показателей
удельного периферического сопротивления,
у тридцати двух и шести десятых
процентов больных констатированы
пониженные в отношении нормальных
величин ударный и минутный объём
и повышенные показатели удельного
периферического сопротивления. При
анализе данных с учётом заболевания
выявлено, что у сорока пяти и
четырёх десятых процентов больных
ИБС, страдающих стенокардией, исходные
показатели ударного и минутного
объёма повышены, у сорока семи и
семи десятых процентов больных,
перенесших инфаркт миокарда 1-2-3 месяца
тому назад - в пределах нормальных
величин и у тридцати девяти и
шести десятых процентов больных
через год после инфаркта миокарда
эти показатели понижены. Эти цифры
свидетельствуют о различных
функциональных возможностях и резервах
сердечнососудистой системы наблюдаемых
больных.
Следует отметить, что
снижение ударного и минутного объёма
в исходном состоянии чаще наблюдается
у больных в отдалённые сроки
после перенесённого инфаркта миокарда
(более года). При этом оценивали
в качестве благоприятной реакции
повышение сниженных в исходном
состоянии показателей ударного
и минутного объёма крови при
снижении величины удельного периферического
сопротивления, понижение повышенных
в исходном состоянии относительно
нормальных величин ударного и минутного
объёма и повышение удельного
периферического сопротивления, а
также колебания величин ударного
и минутного объёма в пределах
нормальных значений их. Неблагоприятной
реакцией считали снижение нормального
или сниженного исходного показателя
ударного и минутного объёма и
повышение удельного периферического
сопротивления, или резкое увеличение
ударного и минутного объёма и
снижение удельного периферического
сопротивления в ответ на процедуру
массажа. Такие изменения наблюдали
чаще у больных ИБС, страдающих гипертонической
болезнью, в случаях, когда процедуре
массажа предшествовал приём
ванн. По-видимому, массаж следует принимать
до ванны, что подтверждалось повторным
наблюдением с выявлением благоприятных
изменений при приёме массажа
до ванны. При изучении динамики показателей
механокардиографии отмечали благоприятные
(и без перемен) сдвиги в ответ
на процедуру массажа в начале
курса у ста процентов больных
ИБС, поступивших в ранние сроки
после инфаркта миокарда при массаже
воротниковой зоны в сочетании с
областью сердца, и у восемьдесят
одного и восьми десятых процента
в конце курса у них же. У
больных в отдалённые сроки после
инфаркта миокарда наибольший эффект
даёт применение массажа спины в
сочетании с областью сердца, как
в начале, так и в конце курса
лечения. В динамике курса лечения
наиболее благоприятные гемодинамические
сдвиги выявлены у больных ИБС
в отдалённые сроки после перенесённого
инфаркта, получавших массаж спины
или спины в сочетании с
областью сердца, а у больных, поступивших
в ранние сроки после инфаркта
миокарда- при массаже спины и
области сердца и воротниковой области
с областью сердца.
По данным механокардиографии
при сравнительном анализе показателей
ударного и минутного объёма, удельного
периферического сопротивления, полученных
в результате курса лечения основной
и контрольной групп, выявлен
больший эффект от комплекса, включавшего,
кроме лечебной гимнастики, четырёхкамерные
углекислые ванны, дозированную ходьбу
и массаж воротниковой области. Благоприятная
реакция на курс лечения, по данным
ударного и минутного объёма, удельного
периферического сопротивления
у больных контрольной группы,
получавшей то же лечение, но без массажа,
выявлена лишь у сорока четырёх и
четырёх десятых процентов. Электрокардиографические
исследования проведены у шестидесяти
четырёх больных (242 исследования): у
четырнадцати больных со стенокардией,
у тринадцати больных ИБС в
ранние сроки после перенесённого
инфаркта миокарда и у тридцати семи
больных в отдалённые сроки после
него. Анализ показателей артериального
давления и пульса у двухсот тридцати
больных (1050 исследований) выявил нормализующее
влияние массажа, что выражалось
в умеренном снижении повышенного
максимального, а также умеренном
повышении нормального или пониженного
артериального давления. Частота
сердечных сокращений после процедуры
массажа, как правило, уменьшалась
в пределах 4-8 ударов в минуту, в
конце курса у большинства
больных она не менялась, что свидетельствовало
об адаптации больных к массажу,
а также об адекватности разработанной
методики.
Эти наблюдения позволили
разработать дифференцированную методику
классического массажа, показания
и противопоказания к её применению.
Методики массажа
по разным авторам
Массаж является
достаточно щадящим методом лечения,
но в практике при ИБС и у
больных, перенесших инфаркт миокарда,
на этапах реконвалесценции и пост
конвалесценции он чаще назначается
по поводу различных сопутствующих,
чем основного заболевания. Это
обусловлено недостаточной изученностью
влияния массажа на гемодинамику
этих больных и отсутствием научно
обоснованной дифференцированной методики
массажа при указанной патологии.
Поэтому массаж при реабилитации
больных, перенесших инфаркт миокарда,
используется неоправданно мало из-за
повышенной осторожности в его назначении.
Основными задачами массажа у
больных, перенесших инфаркт миокарда,
являются: улучшение крово- и лимфообращения
в тканях и органах грудной
клетки, в частности, увеличение коронарного
кровообращения, а, следовательно, улучшение
питания сердечной мышцы, повышение
её сократительной способности, экономизация
работы сердца, восстановление нарушенных
процессов обмена как в миокарде,
так и в организме в целом,
устранение или уменьшение рефлекторных
изменений в тканях иннервируемых
сегментов, являющихся рефлексогенными
зонами сердца. Кроме того, массаж направлен
на улучшение психоэмоционального
состояния, а также на общее оздоровление
организма больных. Известен факт, что
при различных заболеваниях внутренних
органов наблюдаются изменения
в тканях (коже, подкожной жировой
клетчатке, соединительной ткани, мышцах,
надкостнице) в зоне сегментов спинного
мозга, иннервирующих соответствующие
внутренние органы. В этих зонах
может наблюдаться гипералгезия
кожи (зоны Захарьина-геда), напряжение
и гипералгезия мышц (зоны Маккензи), а
также изменения в соединительной ткани
и надкостнице. Поэтому перед назначением
массажа у наблюдаемых больных надо тщательно
обследовать эти области, а также Выявлять
наличие следующих болезненных точек
и зон: изменения в мышцах межлопаточной
области слева, в верхней нисходящей порции
трапециевидной мышцы (валик»), в большой
грудной мышце также слева, болезненность
грудино-рёберных сочленений (второе-шестое),
а в некоторых случаях- места прикрепления
большой грудной мышцы к краю рёберной
дуги слева. Эти изменения могут стать
очагом раздражения и тем самым поддерживать
болевой синдром. Специальные наблюдения
показали, что применение приёмов массажа,
устраняющих эти рефлекторные изменения
в соответствующих зонах, способствует
положительным сдвигам в поражённом органе,
в данном случае в сердце. Это влияние
осуществляется по типу кожновисцеральных
и моторновисцеральных рефлексов. В результате
изучения влияния однократных процедур
массажа и курсового его применения выявлено,
что у больных на этапе реконвалесценции
наиболее эффективным является массаж
воротниковой зоны и области сердца, а
у больных в фазе постконвалесценции после
инфаркта миокарда- массаж спины и области
сердца по сравнению с массажем только
спины или только воротниковой зоны. Это
позволяет считать целесообразным воздействие
массажем на более обширные рефлексогенные
зоны сердца. Под влиянием массажа выявлена
тенденция к нормализации показателей
гемодинамики. Массаж спины и области
сердца целесообразно проводить в фазе
постконвалесценции больным с гиподинамическим
типом кровообращения. Помимо седативного
влияния массажа, достигается тренирующий
эффект как на центральное, так и на периферическое
звено системы кровообращения. Воздействие
на большие мышечные группы, большое рецепторное
поле активизирует один из экстракардиальных
факторов кровообращения. Работа сердечной
мышцы становится более экономной за счёт
уменьшения внутренней работы сердца
и, следовательно, снижается потребность
миокарда в кислороде. Это позволяет говорить
о патогенетическом действии массажа,
в какой-то мере- корригирующем нарушенную
гемодинамику. Больным в фазе реконваленсценции
целесообразнее начать массаж воротниковой
зоны и области сердца, как наиболее адекватные
по зоне воздействия. У этой категории
больных скорее всего надо стремиться
к получению седативного эффекта от массажа,
особенно у больных с нарушениями сна,
невротическими реакциями, с гипертонической
болезнью. При сопутствующей гипертонической
болезни воздействием на воротниковую
зону достигается улучшение регулирующего
влияния центральной нервной системы
на функцию системы кровообращения за
счёт влияния на шейный вегетативный аппарат.
В результате исследований показана целесообразность
щадящего воздействия приёма массажа
на протяжении всего курса, так как при
увеличении интенсивности воздействия
со второй его половины у больных в фазе
реконвалесценции выявлялись неблагоприятные
реакции со стороны сердечнососудистой
системы. Особенностью разработанной
методики классического массажа у больных
ИБС, перенесших инфаркт миокарда в разные
сроки, является воздействие на рефлекторные
изменения в тканях соответствующих сегментов.