В институте курортологии
и физиотерапии В. В. Николаева, В. Д.
Джорджикия изучали влияние массажа
на состояние сердечнососудистой системы
у сорока шести больных острым
инфарктом миокарда, находящихся
на больничном этапе восстановительного
лечения. 34 больных составляли основную
группу, получавшую массаж, 12 больных
являлись контрольной группой и
не получали массаж. Больные основной
группы, помимо медикаментозного лечения
и лечебной гимнастики получали процедуры
массажа ног (6-8 процедур через день)
и спины (5-6 процедур через день).
Наблюдения проводились с применением
исследований электрокардиограммы, клинических
и биохимических анализов крови
(аспарагиновая и аланиновая кислоты,
трансаминаза, C-реактивный белок). Широко
использовалась методика тетраполярной
грудной реографии, которая наряду
с исследованиями электрокардиограммы
проводилась многократно: в связи
с процедурами массажа, при ортостатической
пробе, физических нагрузках, при переходе
с одного двигательного режима на
другой.
Отмечено, что массаж
ног, назначаемый на второй-шестой день
от начала заболевания по отсасывающей
методике, продолжительностью 5-7 минут
на каждую ногу, действует у большинства
больных с гиподинамическим характером
нарушения гемодинамики положительно,
то есть Нормализует общее сосудистое
сопротивление и частоту сердечных
сокращений, уменьшает работу левого
желудочка, что в свою очередь
является благоприятным фактором для
повреждённого миокарда и, очевидно,
способствует течению репаративных
процессов. Вместе с тем массаж ног
у больных с гипердинамическим
типом нарушения гемодинамики, что
соответствует более тяжёлому течению
заболевания, со сниженными показателями
общего сосудистого сопротивления,
может быть неадекватной процедурой,
усугубляющей сниженное периферическое
сопротивление в сосудах и
увеличивающей нагрузку на левый
желудочек. Поэтому необходим Тщательный
контроль за состоянием гемодинамики
при назначении массажа в такие
ранние сроки. Показано, что курс массажа
ног из шести-восьми процедур через
день при гиподинамическом типе гемодинамики
способствует лучшему восстановлению
функциональных способностей миокарда
(по сравнению с контрольной группой
больных, не получавших массаж), предупреждает
коллаптоидные реакции при переходе
с одного двигательного режима на
другой (по данным ортостатических
проб).
По окончании острого
периода, в конце постельного
и назначении полупостельного режима,
то есть На шестнадцатый - двадцать шестой
день от начала заболевания, восемнадцати
больным был назначен массаж спины.
При изучении влияния массажа
спины на показатели гемодинамики выявлено,
что артериальное давление, частота
сердечных сокращений, ударный и
минутный объём крови и показатели
электрокардиографии после процедуры
изменяются в том же направлении,
что и после умеренной физической
нагрузки. Это дало возможность сделать
вывод о тренирующем действии
массажа спины на сердечнососудистую
систему и рекомендовать проведение
этих процедур в подострый период
заболевания, то есть В тот период,
задачей которого является восстановление
адаптации сердечной мышцы к
физическим нагрузкам. Особое внимание
следует уделить необходимости
дифференцированного подхода к
назначению массажа спины с учётом
окончания острого периода течения
заболевания (стабильность гемодинамических
показателей и клинического состояния
больных, нормализация изучаемых биохимических
и клинических анализов крови, показателей
и функционального состояния
сердечной мышцы), так как при
аневризме, при выраженной коронарной
недостаточности массаж спины может
быть чрезмерной нагрузкой. Курс массажа,
состоящий из шести-восьми процедур
массажа ног и пяти-шести процедур
массажа спины, получили 24 пациента.
Сравнение результатов лечения
этой группы больных и больных
контрольной группы показали, что
функциональное состояние сократительной
способности миокарда и стабильности
гемодинамических показателей в
одни и те же сроки от начала заболевания
были несколько выше у больных
основной группы, что дало возможность
сократить продолжительность каждого
двигательного режима и пребывания
больного в стационаре в среднем
на 2 дня, что в свою очередь обеспечило
увеличение оборота койки на шесть
и шесть десятых процента и
дало существенную экономию средств. Изучение
отдалённых результатов у восемнадцати
больных основной и восьми больных
контрольной групп показало, что
несмотря на меньший срок пребывания
больных основной группы в стационаре,
отдалённые результаты у них несколько
лучше. Указания о применении массажа
ног в остром периоде инфаркта
миокарда встречаются также в
работе З. М. Атаева и других. Всё
изложенное даёт возможность рекомендовать
шире внедрять массаж для лечения
больных ИБС, в том числе при
инфаркте миокарда и после него.
Показания к массажу
при ишемической болезни сердца
и инфаркте миокарда: В фазе реконвалесценции
после инфаркта миокарда, коронарной
недостаточности первой-второй степени
(по Л. И. Фогельсону), постинфарктном кардиосклерозе
с сопутствующей гипертонической
болезнью без недостаточности кровообращения
и при недостаточности кровообращения
первой, второй степени показан массаж
воротниковой зоны и области сердца.
В фазе постконвалесценции после
инфаркта миокарда, коронарной недостаточности
первой-второй степени (по Л. И. Фогельсону),
постинфарктного кардиосклероза с
сопутствующим остеохондрозом шейно-грудного
отдела позвоночника без недостаточности
кровообращения и при недостаточности
кровообращения первой, второй степени
показан массаж спины и области
сердца. При остром инфаркте миокарда
показан лёгкий отсасывающий массаж
ног, начиная со второго-шестого
дня, но только при гиподинамическом
типе кровообращения. Необходим строгий
контроль за состоянием гемодинамики,
без которого нельзя назначать массаж
в ранние сроки; при гипердинамическом
типе кровообращения массаж в ранние
сроки противопоказан. По окончании
острого периода, на шестнадцатый -
двадцать шестой день от начала заболевания,
то есть В конце постельного режима
и при назначении полупостельного
режима, показано при гиподинамическом
типе кровообращения добавить к массажу
ног массаж спины. При гипердинамическом
типе можно начинать массаж ног и
спины. В этот период массаж применяют
при стабильности гемодинамических показателей,
улучшении клинических данных, нормализации
клинических и биохимических анализов
крови.
Мы не встретили
в литературе указаний о применении
массажа после хирургического лечения
больных ИБС, в том числе у
перенесших инфаркт миокарда. Академик
Б. А. Королёв подчёркивает необходимость
разработки методов реабилитации больных
ИБС после операции, так как
число оперированных увеличивается.
Наряду с этим Б. А. Королёв отмечает,
что число работ, посвящённых
реабилитации как в нашей стране,
так и за рубежом, очень невелико.
Л. Ф. Николаева также подчёркивает
важность разработки этой проблемы. На
оперативное вмешательство направляют
больных ИБС при отсутствии эффекта
от медикаментозной терапии. Впервые
аортокоронарное шунтирование было
произведено в США (1967). В нашей
стране эти операции начаты с тысяча
девятьсот семидесятого года Б. В. Петровским,
М. Д. Князевым и показана их эффективность
по данным наблюдений за отдалёнными
результатами. Однако такие больные
нуждаются в дальнейшем консервативном
восстановительном лечении. В институте
курортологии и физиотерапии совместно
с центром хирургии проведены
работы По изучению возможности и
целесообразности использования физических
факторов после оперативного вмешательства
у больных ИБС. Массаж грудной
клетки после оперативных вмешательств
на органах грудной полости по
поводу нагноительных процессов
в лёгких применял М. М. Кузин. Другие
авторы рекомендуют при этом массаж
ног для предотвращения тромбоэмболии.
Имеется точка зрения о том, что
массаж ног не нужен. Наряду с этим
Ю. Н. Шанин применяет у таких
больных общий массаж, раннее вставание,
лечебную физическую культуру в ранние
сроки после операции. М. Valrenberg предлагает
массаж и лечебную физическую культуру
спустя 3-5 недель после операции. Н.
Kohlrausch и Н. Teirich-Leube назначают пассивные
упражнения и массаж в первые 3-5 дней
после операции, рядом авторов
рекомендуются массаж и лечебная
физическая культура в до- и послеоперационных
периодах. Из приведённых данных видно,
что нет единого мнения о сроках
назначения массажа, выборе области
воздействия.
Методика, техника
проведения массажа в этих работах
не представлена. В. И. Дубровский предложил,
научно обосновал и детально описал
применение общего массажа и вдыхания
кислорода после оперативных
вмешательств на органах грудной (торакотомия,
резекция лёгких) и брюшной полостей
в раннем послеоперационном периоде
непосредственно на операционном столе
и в последующие 3-5 суток (6-12 процедур).
Автор сопоставил результаты лечения
больных, получавших массаж после операции
и не получавших его. Статистически
достоверно было подтверждено, что
общий массаж способствует более
быстрому восстановлению функций внешнего
дыхания, сердечнососудистой и мышечной
системы в сочетании с последующим
вдыханием кислорода, значительно
снижает частоту послеоперационных
осложнений. Для профилактики осложнений
со стороны лёгких массаж грудной
клетки и лечебную гимнастику при
митральной комиссуротомии применяли
Е. И. Янкелевич и другие. По существу
в кардиохирургии нет дифференцированных
методик массажа. Хирургическому лечению
и клинической характеристике больных
ИБС после операции посвящены
работы учёных центра хирургии и других
учреждений страны. Авторы отмечают, что
у некоторых больных после
операции остаются проявления ИБС и
нарушения со стороны сердечнососудистой,
дыхательной и центральной нервной
систем, однако у большинства проявления
тяжёлой стенокардии уменьшаются,
часть больных возвращается к
трудовой деятельности. Л. Ф. Николаева
подчёркивает, что после операции
аортокоронарного шунтирования особый
интерес имеет изучение механизмов адаптации
у больных, так как эти механизмы имеют
особенности, связанные с ИБС и перенесённой
операцией.
Совместно с Г. А.
Паниной нами проведены наблюдения
по Применению массажа в комплексном
лечении тридцати больных ИБС, которые
поступали на стационарное лечение
в сосудистое отделение института
курортологии и физиотерапии, начиная
с двадцать восьмого дня после
операции, в среднем через 30 с
половиной дней после неё. В институте
клинической и экспериментальной
хирургии у этих больных были проведены
следующие операции: аортокоронарное
шунтирование- у двадцати четырёх
больных, аортокоронарное шунтирование
в сочетании с резекцией постинфарктной
аневризмы сердца- у двух больных,
только резекция постинфарктной аневризмы-
у четырёх больных. Шунтирование
одной коронарной артерии было у
десяти больных, двух- у восьми, трёх-
у двух, четырёх- у одного больного.
Возраст больных от сорока двух до
пятидесяти пяти лет (мужчины). У двадцати
четырёх больных , по данным анамнеза,
был инфаркт, При этом у девятнадцати-
один инфаркт, у трёх больных- два
и у двух больных- три инфаркта
и более. Давность заболевания к
моменту операции в среднем 4 и 4 десятых
года. Артериальная гипертония была до
Операции у четырёх больных. По данным
Т. А. Князевой, Л. П. Отто клиническая
характеристика была типичной для ИБС,
но осложнялась в связи с оперативным
вмешательством. У восьми больных
была стенокардия напряжения, нарушения
ритма сердечных сокращений у
пятнадцати больных- тахикардия в среднем
до ста ударов в минуту у девяти
и экстрасистолия у шести больных.
Кроме того, у большинства больных
держались боли в области послеоперационного
рубца на грудине. Обращали на себя
внимание нарушения со стороны психической
сферы, при сохранном интеллекте
имело место подчас некритическое
отношение к своему состоянию, наряду
с раздражительностью, неустойчивым
настроением, нарушением ритма сна.
Наши наблюдения
совместно с С. А. Гусаровой при
применении лечебной гимнастики у этих
же больных выявили в исходном
состоянии изменения биоэлектрической
активности мозга, отражающие неспецифическую
обще мозговую реакцию, свидетельствующую
о нейродинамических нарушениях
корковых нейронов. Показатели реоэнцефалографии
указывали на уменьшение кровенаполнения
мозга и затруднение венозного
оттока, как следствие нарушения
системной гемодинамики. У одного
больного была недостаточность кровообращения
второй А степени. Остаточные явления
послеоперационной пневмонии были
у пяти, левосторонний плеврит
у двух больных. На электрокардиограмме
признаки Рубцовых изменений миокарда
были у восьмидесяти процентов больных,
а у семидесяти шести и шести
десятых процентов эти изменения
свидетельствовали о трансмуральном
поражении. У пятидесяти шести с
половиной процентов больных
гиперкинетический тип гемодинамики,
у двадцати шести процентов- эукинетический
и у восемнадцати процентов- гипокинетический
тип гемодинамики, последний наблюдался
чаще у больных, перенесших резекцию
аневризмы сердца и несколько
инфарктов (по данным анамнеза). Гиперкинетический
тип кровообращения характеризуется
увеличением сердечного выброса
и мало изменённым периферическим сопротивлением
в сосудах. Гипокинетическому типу
кровообращения свойственно уменьшение
сердечного выброса и увеличение
периферического сопротивления
в сосудах. При эукинетическом типе
кровообращения сердечный выброс и
периферическое сопротивление в
сосудах в пределах нормальных величин.
У больных, кроме того, имели место нарушения
функции аппарата внешнего дыхания, что
было связано в известной мере со стернотомией,
болями в послеоперационном рубце, мышцах
груди. Все больные получали комплексное
лечение. Первая группа больных получала
массаж, лечебную гимнастику, электросон
(15 человек), вторая группа- массаж, лечебную
гимнастику, электрофорез калия. Начиналась
процедура в положении больного сидя за
массажным столиком или на стуле спиной
к массажисту, с опорой руками о спинку
стула. Сначала массировали спину, затем
в положении лёжа на спине- переднюю поверхность
грудной клетки.
Использовали 4 основных
приёма классического массажа: поглаживание,
растирание, разминание, непрерывистую
лабильную и стабильную вибрацию.
Длительность процедуры ежедневно
15-20 минут, на курс 10 процедур массажа.
Курс массажа назначали поэтапно
после окончания курса электросна
или электрофореза калия, или
до начала применения курса электросна
или электрофореза калия. Проведены
специальные наблюдения для изучения
действия однократной процедуры
массажа, а также отдельных её
приёмов у двадцать одного больного.
При изучении приёмов растирания
и разминания каждый из них выполнялся
5 минут в области спины в
положении больного сидя. Исследования
проводили до и непосредственно
после процедуры, а также до и
после изучаемых приёмов. Массаж
проводили утром через 30-40 минут
после завтрака. Перед процедурой
тщательно обследовали область
массажа, стремясь выявить рефлекторные
изменения в коже, подкожной жировой
клетчатке, соединительной ткани, мышцах,
периосте. На протяжении курса массажа
следили за динамикой этих изменений.
До лечения у тринадцати больных
выявлена болезненность при пальпации
больших грудных мышц, длинных
мышц спины, большой круглой мышцы
слева, у места её прикрепления (нижний
угол лопатки). Уплотнение пальпировали
чаще в длинной мышце спины
слева. У девяти больных наблюдалась
болезненность мест прикрепления рёбер
к грудине, У трёх больных выявлены
болевые точки по ходу четвёртого-восьмого
рёбер и в области грудины.
Имела место инфильтрация кожи и
подкожной жировой клетчатки
в области послеоперационного рубца,
чаще верхней его части у семи
больных. Гипералгезия кожи левой половины
грудной клетки была у одного больного
в период левосторонней пневмонии,
при излечении от неё гипералгезия
исчезала.
Приём растирания вызывал
у больных приятное ощущение тепла,
которое держалось от тридцати минут
до часа, чувство бодрости, лёгкости
в теле, улучшалось настроение, легче
становилось дышать, уменьшались
или исчезали болевые и неприятные
ощущения в области сердца, головные
боли. На коже спины появлялась достаточно
интенсивная гиперемия. Приём разминания
по сравнению с растиранием воспринимался
больными как более энергичный, чувство
тепла в массируемой области
держалось от тридцати минут до трёх-четырёх
часов, на коже- более яркая гиперемия.
Приём разминания на первых процедурах
вызвал болезненные ощущения в указанных
выше мышцах, эти ощущения исчезали
после последующего приёма поглаживания.
К концу курса массажа (с шестой-седьмой
процедуры) болезненность указанных
мышечных групп, как правило, не возникала.
С целью изучения
действия приёмов массажа на состояние
центральной и периферической гемодинамики
проводилась тетраполярная грудная
реография до и после каждого
приёма. Анализировали следующие
показатели: ударный и минутный объёмы
крови, общее периферическое сопротивление,
сердечный индекс, частоту сердечных
сокращений. Оба приёма у всех больных,
независимо от типа кровообращения, вызывали
существенное урежение пульса (подтверждено
непараметрическими методами статистики).
При анализе динамики показателей
Ударного и минутного объёма, Общего
периферического сопротивления, Сердечного
индекса, Частоты сердечных сокращений
у больных с различным исходным
типом кровообращения наиболее существенные
сдвиги на оба приёма выявлены у
одиннадцати больных с гиперкинетическим
типом, у больных с эукинетическим
(6 больных) и гипокинетическим (4 больных)
типами кровообращения сдвиги этих показателей
несущественны. Разница в величинах
Ударного и минутного объёма до и
после каждого из приёмов оказалась
статистически не существенной при
всех типах кровообращения. При анализе
средних величин Ударного и минутного
объёма при различных типах гемодинамики
выявляются различные реакции на
изучаемые приёмы массажа. Так, при
гиперкинетическом и эукинетическом
типах снижение более выражено при
разминании (на 18 и 9 процентов от исходного
уровня). При гипокинетическом уровне
повышение Ударного и минутного
объёма отмечается после растирания
(на 15 процентов от исходного уровня).
Разминание же вызывает снижение Ударного
и минутного объёма на 8 и 11 процентов.
На наш взгляд разминание является
неадекватным для этой группы больных,
тогда как для больных с
гиперкинетическим типом кровообращения
этот приём может быть рекомендован
как основной в процедуре массажа.