Курация с практики по основам сестринскому дела

                 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНО РАЗВИТИЯ РФ

                           КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

                                        ЧИТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    

      Курация 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                     Выполнила: студентка 1 курса 111 группы

                                                                                                                        Львова А.В.

                                                                                                   Проверила: методический руководитель

                                                                                                                        Ильина Е.Л. 

                                                 

                                                 ЧИТА,2010 Г.

                             

                                    

                                      Информация общего порядка. 

ФИО Мохова Светлана Васильевна

Возраст 66 лет   

Пол женский    

Отделение неврология

Палата  бокс № 2   

Дата поступления 23 марта 2010 года

Врачебный диагноз Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Протрузия дисков  D12 – L1, L5-S1. 

                                                     Жалобы пациента. 

Поступила в стационар  с жалобами на сильную боль в спине, онемение пальцев стопы. Пациентка не могла стоять и ходить самостоятельно. 

                                           История заболевания. 

Пациентка считает  себя больной с 2004 года, когда впервые появились симптомы заболевания. После обследования врачом был поставлен диагноз: «Протрузия дисков D12 – L1, L5-S1».Был назначен препарат «Карепазим»,сеансы массажа. Последнее обострение было 23 марта 2010 года, в результате чего и была доставлена в стационар. Динамика на сегодняшний день положительная. 

                                               История жизни. 

Пациентка росла и  развивалась в пределах возрастной нормы.

Имеет гастрит,панкреатит,тириотоксикоз.Вирусный гепатит, туберкулез и венерические заболевания отрицает.

Проводимые гемотрансфузии отрицает.

Гинекологический  анамнез без особенностей.

Не переносит  апельсины, яйца, хлорсодержащие средства, стиральные порошки и чеснок. Аллергия проявляется в виде крапивницы.

У матери ишемическая  болезнь сердца (умерла).

Образование высшее.

5 лет работала прорабом  на стройке, затем 10  лет  преподавателем в строительном  техникуме. В данное время работает  подрядчиком в ООО «Стройкапитал». Условия труда благоприятные. Отношения в семье благоприятные.

Вдова, есть сын и  дочь. Жилищно-бытовые условия благоприятные. Отношения в семье хорошие.

Исповедует православие, придерживается некоторых религиозных  обычаев. 

                          Психологическое обследование пациента. 

В контакт с персоналом вступает охотно, приветливая и доброжелательная по характеру. Память, внимание сохранены, интеллект соответствует возрасту и образованию.

Логически излагает мысли, широко информирована, имеет собственное суждение.                    

                       

                     Первичное сестринское обследование. 

                                                    Дыхание.

                                        Субъективные данные. 

Удушье, кашель, мокроту, одышку не испытывает. 

                                        Объективные данные. 

Кожные покровы  и слизистые бледно-розовые.

ЧДД 18 движений в минуту. Глубина дыхания нормальная.

Дыхание свободное  носовое, ритмичное.

Одышки на глаз не видно. Мокрота отсутствует.

Пульс 77 ударов минуту, ритмичный, полный, удовлетворительного  напряжения.

АД 120/70 мм.рт.ст.

 

Удовлетворение потребности  не нарушено.

Проблем нет, замечаний  нет. 

                                               Питание и питье.

                                          Субъективные данные. 

Суточное потребление  жидкости около 1,5 литров.

Аппетит сохранен. Предпочтения в пище - мясо, рыба. Наличие сахарного диабета отрицает.

Ест и пьет самостоятельно.

Находится на основном варианте стандартной диеты. В консультации по поводу нее не нуждается. 
 

                                           Объективные данные. 

Рост- 178 см,вес-75 кг. Должный вес-68 кг. Индекс Кетле равен 23,7,что говорит об идеальном весе. Питание нормальное. Диета ОВД. У пациентки все зубы свои. Акт жевания и глотания не нарушен.

 

Удовлетворение потребности  не нарушено.

Проблем нет, замечаний  нет.

  

                                                   Выделение.

                                          Субъективные данные. 

Стул оформленный, без патологических примесей, но со склонностью к запорам. Кратность 1 раз в 2-3 дня. Использует слабительное средство «Гутталакс» без назначения врача.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Суточное количество воды около 1 литра.

Ночью встает редко. Туалетом пользуется самостоятельно. 

                                        

                                           Объективные данные. 

Вздутие живота отрицает. Моча обычная (светло-желтого цвета),прозрачная.

Видимые отеки отсутствуют. 

Удовлетворение потребности  частично нарушено.

Проблема: испытывает дискомфорт, связанный с нарушением опорожнения кишечника.

Замечание: нуждается в консультации врача по приему слабительных средств. 

                                                      Сон.

                                           Субъективные данные. 

Сон не нарушен.Снотворные не принимает. Нуждается в дневном  отдыхе на кровати.

Постельный комфорт  достаточный. 

                                            Объективные данные.

Спит как ночью, так и днем. 

Удовлетворение потребности  не нарушено.

Проблем нет, замечаний  нет. 

                                    Личная гигиена и смена одежды.

                                           Субъективные данные. 

Кожный зуд отрицает. Способна самостоятельно умываться, причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все  тело, переодеваться. Санитарная обработка  не требуется. 

                                            Объективные данные. 

Пациентка заботится  о своей внешности. Кожа головы и туловища, конечностей нормальная. Цвет обычный. Сыпь отсутствует. Тургор сохранен. Кожные покровы целостные. Слизистые бледно-розовые. Запах изо рта отсутствует. Ногти чистые, ухоженные, подстриженные.Волосы чистые и опрятные. Белье чистое. 

                     Поддержание нормальной температуры тела.

                                             Субъективные данные. 

Озноб и чувство  жара отрицает. 

                                            Объективные данные. 

Температура тела в  пределах нормы (36,6 С). 

                                                Безопасность.

                                           Субъективные данные. 

Испытывает аллергию на  апельсины, яйца, на хлорсодержащие  средства, стиральные порошки и чеснок. Проявляется в виде крапивницы. Алкоголь употребляет редко. Курение, токсикоманию, наркоманию  отрицает. Двигательная активность средняя. Испытывает  периодическую боль в спине, связанную с протрузией дисков  D12 – L1, L5-S1. 

                                            Объективные данные. 

Состояние удовлетворительное. Во времени, пространстве, собственной  личности ориентируется. К собственной  болезни относится адекватно. Способна самостоятельно принимать лекарственные препараты и поддерживать свою безопасность. Опасность для окружающих не представляет. Риск падения и развития пролежней отсутствует. 

Удовлетворение потребности  частично нарушено.

Проблемы:1.Пациентка  испытывает аллергию на  апельсины, яйца, хлорсодержащие         

                      средства, стиральные порошки и  чеснок.

                   2. Испытывает  периодическую боль в спине.

Замечения:1.Полное исключение аллергенов из жизни.

                    2.Нуждается в уменьшение боли. 

                                                   Движение. 
                                        Субъективные данные. 

Передвигается, ходит  до столовой и туалета самостоятельно. 

                                         Объективные данные. 

Находится на общем режиме двигательной активности. Положение в постели активное. Мышечный тонус сохранен. Суставы подвижные. 

Удовлетворение потребности  не нарушено.

Проблем нет, замечаний  нет. 

                                                     Общение.

                                         Субъективные данные. 

Пациентка открыта к общению. Ее навещает дочь, которая готова ее поддержать. Общается с персоналом нормально, трудностей не испытывает. 

                                          Объективные данные. 

Сознание ясное, речь нормальная. Зрение и слух нормальные. Выражение лица спокойное. 

Удовлетворение потребности  не нарушено.

Проблем нет, замечаний  нет. 

                                                Труд и отдых.

                                         Субъективные данные.

В настоящий момент находится в стационаре, поэтому временно не трудоспособна. Досуг организован, читает газеты и журналы, смотрит телевизор. 

Удовлетворение потребности  не нарушено.

Проблем нет, замечаний  нет. 
 
 

                              Коэффициент дефицита самоухода.