История развития учения о туберкулезе

Проба Манту с 2 ТЕ безвредна  для здоровых детей, подростков и лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим кожные заболевания, инфекционные, инфекционно- аллергические и соматические болезни в период обострения, аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес. после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.

Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет  по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм.

Результат пробы Манту  оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые  проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями  измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата (рис. 6.1). При отсутствии инфильтрата  измеряют и регистрируют гиперемию.

Реакция на туберкулин при  пробе Манту может быть:

• отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола;
• сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;
• положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более.

При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10—14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной.

Реакцию называют гиперергической  у детей и подростков при инфильтрате  диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другим признаком гиперергической реакции может быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

Проба Манту является ценным инструментом диагностики инфицирования МБТ, однако ее возможности ограничены. К недостаткам пробы относят перекрестную положительную реакцию при инфицировании нетуберкулезными микобактериями и возможность усиления ответной реакции при последующих туберкулиновых пробах. Это может быть вызвано дополнительной сенсибилизацией организма введением туберкулина при предыдущей пробе. При оценке местной ответной реакции не исключен субъективный фактор. Пациент должен дважды встречаться с медицинским работником для введения туберкулина и для оценки результата.

 

11. Вираж туберкулиновых  проб и его значение. Дифференциальная  диагностика

поствакцинальной  и инфекционной аллергии.(ответы)

Появление в течение года первой положительной реакции на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л у не вакцинированного ребёнка или подростка называют виражом туберкулиновой чувствительности.

В условиях широкого проведения противотуберкулёзной вакцинации новорожденных  и ревакцинации детей и подростков в декретированные сроки признаком  виража чувствительности к туберкулину  принято считать усиление ответной реакции на туберкулин при очередной  пробе Манту. Это усиление проявляется  увеличением инфильтрата в месте  введения 2 ТЕ ППД-Л на 6 мм и более  по сравнению с его размером год  назад, а также появлением гиперергии к туберкулину.

Вираж чувствительности к  туберкулину подтверждает факт состоявшегося  первичного инфицирования МБТ и  является основанием для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Они направлены на предупреждение прогрессирования первичного инфицирования с развитием клинически выраженного туберкулёза и на обнаружение инфекции.\

По результатам пробы  Манту к инфицированным МБТ относят детей и подростков со следующими признаками:

• при ежегодном наблюдении впервые отмечена положительная реакция (папула диаметром 5 мм и более), не связанная с вакцинацией БЦЖ;
• в течение года чувствительность к туберкулину резко усилилась – диаметр инфильтрата увеличился на 6 мм и более;
• в течение нескольких лет произошло усиление чувствительности к туберкулину с увеличением диаметра до 12 мм и более.

Вираж реакции на туберкулин, длительное сохранение положительной  реакции при наличии инфильтрата  диаметром 12 мм и более, гиперергическая реакция и усиление реакции являются основанием для включения здоровых детей-подростков и взрослых в группу лиц с повышенным риском заболеванием туберкулёзом.

В условиях обязательной для  детей и подростков внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительная  проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л может  свидетельствовать как об инфекционной, так и поствакцинальной аллергии.

Для различия между ними учитывают интенсивность туберкулиновой реакции, время от последней прививки БЦЖ, наличие и размер поствакцинального  рубца, а также возможный контакт  с больным туберкулёзом и наличие  клинических симптомов заболевания. Для  поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и не резко выраженные  реакции с инфильтратом  диаметром 2-11 мм. Более выраженные реакции  на туберкулин с инфильтратом диаметром 12-16 мм бывают  у повторно вакцинированных  детей-подростков, при наличии больших  поствакцинальных рубцов (6-9 мм и более). Поствакцинальная аллергия при повторной  пробе через 3 мес имеет тенденцию к ослаблению.

Детям с частыми  клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется проводить  после десенсибилизирующей терапии. Сохранение чувствительности  к  туберкулину на прежнем уровне или  её усиление на фоне лечения подтверждают инфекционный характер аллергии.

С эпидемиологических позиций  значение массовой туберкулинодиагностики состоит в определении процента инфицированных лиц в больших группах населения и расчетного показателя ежегодного риска инфицирования МБТ. Этот показатель отражает процент впервые инфицированных лиц за истекший год. В их  число входят  дети и подростки с виражом чувствительности  к туберкулину и стойким сохранением и усилением реакции на туберкулин.

При оценке результата пробы  Манту необходимо  учитывать наличие  сопутствующих инфекционных  болезней (корь, ветрянка, коклюш) или соматической патологии (саркоидоз, бронхиальная астма, ревматизм, злокачественные новообразования). Ответная  реакция на туберкулин также зависит от аллергической настроенности организма, фазы овариального цикла у девушек, и индивидуальной чувствительности кожи. Нельзя исключать и роль  воздействия неблагоприятных экологических факторов,  в виде повышенного радиационного фона, вредных выбросов химических производств и т. д. Наконец,  на результат туберкулиновой пробы могут влиять  нарушения, допущенные при её проведении, а также несоблюдение правил хранения туберкулина.

 

12. Подкожная проба  Коха. Методика, техника постановки  и её оценка. (ответы)

Методика и техника  постановки: пробу Коха с подкожным  введением туберкулина используют во фтизиатрических стационарах  для дифференциальной диагностики  туберкулёза и выяснения степени  активности туберкулёзного процесса. Для подбора дозировки  туберкулина  предварительно определяют порог  чувствительности  к нему  путём  титрования с  последовательным увеличением дозы. Туберкулин вводят подкожно  в области  верхней трети плеча, иногда в  области угла лопатки. Доза туберкулина  у детей обычно составляет 10-20 ТЕ,  у взрослых – 20-50 ТЕ. Пробу Коха необходимо проводить с осторожностью, т.  К. она может провоцировать прогрессирование туберкулёзного процесса.

Оценка пробы: Пробу Коха оценивают через 48-72 ч и считают  положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции  организма. Общая реакция характеризуется  недомоганием, повышением температуры  тела, изменением показателей гемограммы и белкового состава крови. Очаговая реакция при туберкулёзе легких выражается в появлении или усилении хрипов, увеличении инфильтрации вокруг очагов,  возможном обнаружении  МБТ в мокроте. При туберкулёзе  почек наблюдается лейкоцитурия и МБТ в моче, при туберкулёзе глаз – увеличение зоны  воспаления. Местная реакция при пробе Коха больного туберкулёзом обычно проявляется инфильтратом диаметром 10-20 мм. По сравнению с общей и очаговой реакциями она имеет меньшее диагностическое значение.

 

13. Современная  клиническая классификация туберкулёза.  История её создания и принцип  построения.(ответы)

Классификация, которая не имеет всемирного признания, но мы ей пользуемся:

А. Основные клинические формы, 2003 г:

Группа 1: тбк. интоксикация у детей и подростков – нельзя найти точной локализации тбк. процесса, нет локальных морфологических изменений.

Группа 2: туберкулёз органов  дыхания:

- Первичный тбк. – комплекс

- Тбк. внутригрудных л/у

- Диссеминированный тбк. лёгких

- Очаговый тбк. лёгких

- Инфильтративный тбк. лёгких

- Туберкулома лёгких

- Кавернозный тбк. лёгких

- Каверозная пневмония

- Фиброзно-кавернозный тбк. лёгких

- Цирротический тбк. лёгких

- Тбк. плеврит (в том числе и эмпиема)

- Тбк. ВДП,  трахеи, бронхов

 

Группа 3:  тбк. других органов и систем.

 

Б. Характеристика тбк. процесса. Она включает:

1) Локализацию и протяжённость т. е.  в лёгких по долям и сегментам,  а в других органах по локализации поражения;

2) Фазовость: а) инфильтрация, распад, обсемененность, б) диссеминация, уплотнение, рубец, абсцедирование, восстановление;

3) Бактериовыделение;  БК+, БК-   свищи, ателлектаз, амилоидоз почек, кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, сердечно-лёгочная недостаточность;

В. Осложнения: ранние  и поздние соответственно. В настоящее  время преобладают  поздние. Остаточные изменения после перенесённого туберкулеза органов дыхания:

1) фиброз, цирроз, состояния  после хир. вмешательства

2) Очаги кальцинатов в других органах

3) Рубцовые изменения

 

Всё это приводит  к  повышению риска последующего развития тбк. или присоединения новых болезней (опухоль и т. д.).

 

14. Вакцинация  БЦЖ. Исторические сведения. Свойства  вакцины БЦЖ. Действие

вакцины на организм человека. Методика вакцинации БЦЖ. Характеристика местных прививочных реакций. (ответы, методичка)

В 1919 году французские ученые А. Calmette, G. Guerin получили вакцинный штамм, названный в их честь – БЦЖ.  Ослабленные, потерявшие вирулентность микобактерии вакцинного штамма были получены путем длительного пересева (230 последовательных пассажей в течение 13 лет) микобактерии туберкулеза бычьего типа на картофельной среде с добавлением глицерина и бычьей желчи. Полученный таким образом вакцинный штамм явился основой живой противотуберкулезной вакцины БЦЖ. В настоящее время применяется сухая вакцина БЦЖ (бактерии А. Calmette, G. Guerin), которая представляет собой живые авирулентные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ – 1, лиофильно высушенные в 1,5 % раствора глютамината натрия.

Основными свойствами вакцины БЦЖ являются:

1) безвредность,

2) специфичность,

3) аллергенность,

4) иммуногенность

Влияние вакцины на организм человека:

Вакцина БЦЖ не оказывает  отрицательного влияния на организм человека, ни после введения, ни в  процессе формирования послепрививочного иммунитета. Однако в организме человека происходят изменения, являющиеся проявлением ответной реакции живой клетки на введение БЦЖ чаще всего основные морфологические изменения в виде параспецифических изменений развиваются в лимфатических узлах, реже – в печени, селезенке, легких. Происходят они на молекулярном уровне, затрагивая генетические субстанции. Изменения в организме начинаются в первые недели после вакцинации и нарастают к 3-4 месяцу. Важным показателем иммунобиологической перестройки организма после вакцинации является состояние аллергии. У вакцинированный и ревакцинированный людей появляются положительные туберкулиновые пробы.

  Клинические проявления  реакции организма на введение  вакцины БЦЖ выражены слабо  и чаще остаются незамеченными.  Более постоянными и ранними  признаками действия вакцины  БЦЖ на организм у ребенка  являются гематологические сдвиги. В первые дни картина периферической  крови характеризуется умеренным  лейкоцитозом, сдвигом формулы   влево, выраженной эозинофилией, увеличением СОЭ. Обычно через 2 месяца показатели приходят к норме.

Иммунитет при вакцинации БЦЖ формируется в течение 1,5-2 месяцев, сохраняется 5-7 лет, но через 3 года напряженность его снижается. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ  в 80% случаев оказывает защитный эффект, предупреждает заболевание туберкулезом.

Методика  вакцинации БЦЖ:

Доза вакцины БЦЖ в  любом возрасте 0,05 мг препарата в 0,1 мл стерильного раствора.

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным  детям однократно на 3-4 день жизни.

Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированных  возрастах и имеющие отрицательную  реакцию на пробу Манту с 2ТЕ: 1-ая ревакцинация детей проводится в  возрасте 7 лет.

Вакцину БЦЖ применяют  внутрикожно в дозе 0,05 мг разведенных  в 0,1 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

Прививки разрешается  проводить специально обученным  медицинским сестрам.

Для вакцинации применяют  одноразовые туберкулиновые шприцы объемом 1 мл или отдельные стерильные туберкулиновые шприцы и тонкие иглы (№0415). Ампулу с вакциной перед вскрытием  тщательно просматривают с целью  выявления непригодных. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида, прилагаемых к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Разведенная вакцина должна давать равномерную взвесь в течение 1 минуты. При добавлении к 1 мг сухой