История развития учения о туберкулезе

1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

 Фтизиопульмонология :

• Это клиническая медицинская дисциплина, изучающая туберкулез органов дыхания и ассоциированную с ним легочную патологию.
• Туберкулез других органов и систем изучается в рамках других специальностей – урологии, гинекологии, ортопедии, дерматологии, хирургии, офтальмологии.

 

• Piery, Roshem – историки 
• Lehmon, Mollison – археологические раскопки. Поражение позвоночника ТБ у людей, живших в эпоху палеолита.
• Bartels (1904) – г. Гейдельберг (Германия) -  труп человека, умершего 5 тыс. лет назад – тяжелая степень поражения ТБ.
• Законы Вавилонии «Кодекс Хаммурапи» - 2000 год до н.э.
• Жданов: Туберкулез возник на начальных этапах развития человеческого общества, ТБ - древняя болезнь.
• Франция: обнаружено захоронение эпохи неолита, в 3,5% всех захоронений выявлен ТБ.
• В древнем Египте: поражения позвоночника, костей, легких (у мумифицированных фараонов), на рисунках в гробницах – особенности характерные для больных ТБ легких.

 

Периоды развития учения о ТБ:

 

1. Эмпирический период

• 750г. до н.э. Гомер, Геродот: кровохарканье, внезапные повышения температуры.

• Aristotel, Абу, Али, Ибн Сина, (Avicenna) -  Авиценна 5-томник «Канон врачебной науки», «Phthisis» - истощение. Фтизиатрия – iatria – лечение
• Гиппократ: эти болезни называет фиматами.
• Morton (1689) -  «Фтизиология или тракт о чахотке»

 

2. Морфологический период

• Сильвиус  де Ля Баре - обнаружил у умерших от чахотки изменения в органа: в виде бугорков.

• Laennec – Лаэнек - впервые вводит понятие ТБ. в зависимости от бугорка – туберкулезный процесс.
• Н.И. Пирогов, А.И. Абрикосов, А.И. Струков

 

3. Этиологический период

• Kleczka (1843), Villemin (1865),

• Klebs (1873),
• R. Koch (1882) – опубликовал тщательное исследование ТБ.
• 24 марта – Всемирный день борьбы с туберкулезом

 

4. Физиологический период

• Pirquet, Ranke, Mantoux, Mendel

• И.И. Мечников
• С.П. Боткин - разработал основы лечения ТБ, методы рационального питания
• больных Тбк.
• Г.А. Захарьин
• Н.И. Пирогов – полное описание ТБ как заболевания.

 

• Открытие вакцины против туберкулеза
• Calmette, Guerin (ввел ребенку) (1919)

 

• Открытие в лечении туберкулеза 
• Forlanini (1882), А.Н. Рубель – первая монография о лечении туберкулеза искусственным пневмотораксом.
• Woksman (1944)
• Grunberg, Schnitzer, Fox (1950-1951)
• В.А. Воробьев, Г.Р. Рубинштейн, Ф.В. Шебанов, Т.П. Краснобаев, Л.К. Богуш (операция по удалению легкого), А.Е. Рубахин, А.Г. Хоменко, М.И. Перельман.
• М.Н. Ломако, Е.Б. Меве.

 

2. РОЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ УЧЕНЫХ В РАЗВИТИИ НАУКИ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ.

 

1670г. – Сильвиус де  ля Барре обнаружил у умерших  от чахотки изменения  в  органах в виде бугорков.

1689г. – Мартен описал  более 14 форм легочного поражения  ТБ.

1819г. – Лаэнек впервые  вводит понятие ТБ. В зависимости от бугорка – туберкулезный процесс.

В России – бугорчатка.

Хар-ка воспалительных неспецифических  заболеваний и ТБ легких, мысль  о наличии ТБ каверны, о тяжелой  форме ТБ - творожистой пневмонии.

1821г. – Кулеша - исследовал  ТБ.

1828г. – Сокольский - различные проявления ТБ у человека.

1843г. – обоснование  экспериментального  тбк.(пересаживание  бугорков кролику).

1852г. – Пирогов - полное описание ТБ как заболевания.

1865г. – французский  врач дает формулировку: ТБ вызывается микроорганизмом; ТБ – процесс специфического воспалительного заболевания;

ТБ. – Закономерности распространения: тюрьмы; монастыри; члены семей больного болеют чаще.

1882г. – Далгартен показывает  своим близким микобактерии ТБ.

1882г. – Кох опубликовал  тщательное исследование ТБ.

1886г. – Ивановский и  Григорьев - исследователи в России.

• Боткин разработал основы лечения ТБ; лечение на Южном берегу Крыма; методы рационального питания для больных ТБ. Вышеупомянутый выявил единую этиологическую связь золотухи, плеврита и ТБ, обосновал необходимость массового обследования на туберкулез.
• Покровский: описал тифоидную форму ТБ.
• Мечников: разработал иммунобиологическую теорию; теорию фагоцитоза; поил все поголовье населения кумысом.
• Пирогов открыл гигантские клетки Пирогова. Пирогов описал клинические картины различных форм ТБ; выдвинул идею о вливании крови как методе лечения ТБ.
• Манносеин: изменения в организме часто возникают от вводимых п/туб. препаратов; нужно создавать благоприятные условия в районе проживания больного.
• Остроумов поведал об бессимптомных формах, волнообразном течении ТБ, свежих формах (клиника).
• Захарьин – клиника туберкулезного инфильтрата; клинические признаки лечения ТБ каверны; диф. диагностика ТБ
• Абрикосов – в организме больных часто возникают благоприятные формы ТБ каверны, дифференциальная диагностика ТБ.
• Зейдниц: для лечения нужно вводить воздух в плевральную полость.
• Сапешко предложил манометр для измерения давления в плевральной полости. Основные этапы борьбы с туберкулезом в СНГ и Республике Беларусь.

 

3. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В СТРАНАХ СНГ И РБ

 

Основные  периоды борьбы с туберкулезом:

I. 1918-1928гг. – становление системы организации противотуберкулезной помощи. В 1918 г. – при народном комиссариате здравоохранение РСФСР создается секция по борьбе с туберкулезом. 1918 и 1920 – открытие НИИ туберкулеза в Москве и в Петербурге. Создание международного противотуберкулезного союза (Париж, 1920); 1921г. – открытие Центрального НИИ туберкулеза;

1928г. – открытие Белорусского  НИИ туберкулеза, принятие первой  классификации  туберкулеза (А.Я.  Штернберг). Создание ПТД.

 

II. 1929-1941гг. – проведение противотуберкулезных мероприятий среди рабочих промышленности и на новостройках. Постановление Совнаркома РСФСР от 10.12.1934г. Выявление ранних форм туберкулеза, обязательная госпитализация бактериовыделителей из общежитий, выделение дополнительного жилья для заразных туберкулезных больных. В 1938-1940г. утверждено положение о тубдиспансерах, туберкулезных отделениях поликлиник.

III.  1941-1945гг. Противотуберкулезные мероприятия в условиях военного времени. Расширение сети противотуберкулезных учреждений, в том числе больниц, ночных санаториев на предприятиях, детских оздоровительных учреждений. В 1942г. вводится обязательная вакцинация новорожденных, проведение противоэпидемического минимума в туберкулезном очаге. Начато проведение массовых рентгенофлюорографических обследований.

 

IV.  1946-1950гг. Восстановление и реконструкция противотуберкулезной сети. Улучшение противотуберкулезной помощи на селе. Начато применение  химиопрепаратов. С 1948г. – массовая вакцинация и ревакцинация детей и подростков, массовое флюорографическое обследование населения.

 

V.  1951-1960г. – проведение массовых лечебно-профилактических мероприятий среди городского и сельского населения. Химиотерапия и химиопрофилактика туберкулеза.

 

VI.  1960-1966гг. – ликвидация туберкулеза как распространенного заболевания. В 1960г. постановление Совета Министров СССР «О мероприятиях по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом».

 

VII. 1967-1984гг. – укрепление материально-технической базы противотуберкулезных учреждений. Проведение широких государственных мероприятий по борьбе с туберкулезом и повышению качества работы ПТД.

 

VIII. – современный (конец 80-х годов XX столетия). Резкое ухудшение ситуации по туберкулезу. Экономический кризис, военные конфликты, миграция населения. В 1993г. ВОЗ – провозгласил, что туберкулез представляет глобальную опасность для человечества. Государственная программа «Туберкулез». Стратегия ВОЗ по борьбе с туберкулезом.

 

Основными целями национальной программы борьбы с туберкулезом (НПТ) являются снижение смертности от ТБ, заболеваемости и распространения  этой инфекции, а также предупреждение развития лекарственной устойчивости МБТ.

 

Эффективно работающая национальная программа борьбы с туберкулезом добивается высокого показателя излечения  больных, низкого уровня приобретенной  лекарственной устойчивости и, в  конечном счете, высокого показателя выявления  случаев ТБ.

 

4. ПАТОМОРФОЗ ТУБЕРКУЛЕЗА. ВИДЫ ПАТОМОРФОЗА.

ПАТОМОРФОЗ – стойкое  изменение клинических и морфологических  проявлений туберкулеза;

 

Патоморфоз, факторы влияющие: окружающая среда, характер питания, сопутствующая  патология, старший возраст, лекарственные  средства, социальный статус.

 

Виды патоморфоза при  туберкулезе:

1. мнимый, ложный;

        естественный

 

2. истинный

 

                                     индуцированный

Истинный:

• Изменение морфологической и клинической картины ТБ, обусловленное приходящими факторами: ТБ + сахарный диабет; ТБ + хронический алкоголизм.

• Действительное и стойкое изменение клиники болезни бывает:                                                                                                                                                                               

• естественное: изменение картины болезни в процессе эволюции (изменение окружающей среды, изменение иммунного ответа).
• индуцированный – терапевтически обусловленный патоморфоз, генетически не детерминирован.

Проявления: появление скрытых (стертых, атипичных) форм, более выражен  фиброз, более быстрое разрешение фиброза, увеличение компонента неспецифического воспаления вокруг гранулем (напоминает активную пневмонию), тенденция к  инкапсуляции – образованию туберкуломы, часто проявляются остаточные изменения, частые рецидивы, на фоне остаточных изменений  часта реактивация ТБ., изменилась частота причин смерти у больных в пожилом и старческом возрасте.

 

5. ВОЗБУДИТЕЛЬ ТБ И ЕГО ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА (МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ, ТИНКТОРИАЛЬНЫЕ, КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ, БИОЛОГИЧЕСКИЕ).

Таксономия  и классификация микобактерий туберкулеза (МБТ):

• Класс   Schizomycetes
• Порядок  Actinomycetales
• Семейство  Mycobacteriaceae
• Род   Mycobacterium (около 100 видов)

 

Виды:

1.Mic. tuberculosis – 92% заболевания  ТБ у человека

2.Mic. bovis – увеличение патогенности  для крупного рогатого скота,  кроликов, человека.

3. Mic. аvis –становится сапрофитом.

4. Mic. Mulcus, OVS (мышиный) –  вариант бычьего, вызывает местное  поражение у человека.

 

Переходные  формы: африканская микобактерия - 1969г. выделена у человека из Африки.

 

Морфология  МБТ

• Палочковидная форма (длина 1-10 мкм, ширина 0,2-0,7 мкм);
• Неподвижны, спор и капсул не образуют;
• Аэробы и мезофилы;
• Начальный рост на питательных средах: на жидких  - 5-7 день, на твердых – 12-20 день;
• Колонии розовые, кремовые, с матовой (S – тип) или шероховатой поверхностью (R- тип);
• Время генерации от 13-14 до 18-24 часов. Деление простое или почкование;
• Температурный оптимум 30-45 С (37 С).

 

Основные  свойства МБТ

• Полиморфизм – нитевидные актиномицетные, кокковидные, ультрамелкие, фильтрующиеся формы;
• Устойчивость – к действию кислот, спиртов, ацетона, щелочей, ряда антисептиков и антибиотиков, рентгеновских лучей, ионизирующего излучения, рассеянному солнечному свету;
• Изменчивость – L-формы (дефект клеточной стенки), лекарственно-устойчивые формы. Персистенция МБТ (дормантное состояние, МБТ – персистеры).

 

Основные  свойства:

• Морфологическая: актиномиц., нити, фильтрующие формы. Через 6-12 недель палочка превращается в L-форму (повышение устойчивости к п/тбк препаратам), периодически превращается в палочку (заболевание).L-форма – шаровидное образование, размером от1 до 250мкм с резко сниженными обменными процессами, не захватывается макрофагом, либо разрушает его при попадании внутрь макрофага, способна индуцировать п/тбк иммунитет, способна изменять восриимчивость к окраске.
• Культуральная: изменчивость характера роста.

    2 вида колоний:

    R-колонии: шероховатые;  повышенная вирулентность.

    S-колонии: гладкие;  пониженная вирулентность.

• Биологическая: способность изменять патогенность и вирулентность.
• Патогенность – способность возбудителя туберкулеза жить и размножаться в тканях живого организма и вызывать специфические ответные морфологические реакции, приводящие к болезни.
• Вирулентность – мера патогенности. Она проявляется в интенсивности размножения МБТ и способности их вызывать туберкулезное поражение в макроорганизме, а также иммунологические реакции и формирование специфического иммунитета.

Выраженность характера  вирулентности определяется по типу колоний, по СОR-фактору (определяется у высоко вирулентных штаммов), по типу химической р-ции, по каталазной активности (чем выше активность, тем выше вирулентность), биологической пробе (на морских поросятах).

 

6. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МБ ТБ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА МБ ТБ.