История развития учения о туберкулезе

Следует отметить, что с помощью ПЦР нельзя определить активность туберкулезного процесса, поэтому интерпретировать полученный результат необходимо с учетом клинико-рентгенологических данных. Mетод ПЦР можно использовать как дополнительный диагностический метод при дифференциальной диагностике в комплексе с другими методами лабораторной диагностики туберкулеза и нельзя использовать в качестве скринингового метода для выявления больных туберкулезом из-за возможности ложноположительных результатов. Кроме того, препятствием для широкого использования данного метода служит необходимость использования дорогостоящего оборудования и диагностических наборов.

2. Генотипирование.

Исследования по эпидемиологии  туберкулеза в течение длительного  времени тормозились отсутствием точного и воспроизводимого метода субтитрования клинических изолятов для изучения распространенности штаммов МБТ. Совершенствование молекулярно-генетических методов позволило разработать высокоспецифичные маркеры для типирования штаммов МБТ.

 Штаммы МБТ невозможно различить с помощью рутинных биохимических тестов или серологических методов. Устойчивость к ПТП в некоторых случаях является воспроизводимым маркером, но этот маркер является общепринятым. До недавнего времени единственным пригодным методом для типирования штамм МБТ служил метод фаготипирования. Однако он технически сложен и использовался в немногих лабораториях, поскольку не позволяет добиться необходимой специфичности, и с его помощью можно выделить лишь ограниченное число фаготипов

Генотипирование позволяет использовать в качестве маркеров тонкие различия в хромосомах микобактерий, не вызывающие фенотипических различий. Поскольку получаемая в результате исследования картина индивидуальна для конкретного штамма (как отпечатки пальцев для человека), данный метод получил название геномной дактилоскопии.

Для типирования чаще всего  используют специфичную для М. tuberculosis повторяющуюся мобильную последователь ДНК, которая демонстрирует необходимый уровень полиморфизма. Число копий этой

последовательности высоко у большинства изолятов М. tubemulcwis (7-7.0), низко у большинства изолятов bovis от животны (1-4) и у различных штаммов М. bovis BCG {1-2).

Метод генотипирования основан  на использований рестрикционных эндонуклеаз, которые распознают специфические последовательности и нарезают ДНК на фрагменты разной длины. Содержание гуанина, цитозина в микобактериальной ДНК высоко (около 65%), поэтому целесообразным признано использовав энзимов, распознающих фрагменты, богатые аденином и тимином, и разрезающих ДНК на небольшое число крупных фрагментов.

Стандартный метод предусматривает  следующие этапы: выделение микобактериальной ДНК, рестрикцию с использованием эндонуклеаз, разделение рестрикционных фрагментов путем электрофореза; детекцию последовательности-мишени посредством гибридизации с меченой ДНК. Полученная в результате совокупность электрофоретических полос (фингерпринт) отражает число копий данной последовательности ДНК (каждая полоса соответствует одной копии последовательности-мишени), а также гетерогенность в  рестрикционных фрагментов, которая обычно является результатом тычковых мутаций, создающих и уничтожающих сайты рестрикции, либо делеций или других хромосомных перестроек, что нашло отражена термине «полиморфизм длины рестрикционных фрашентов» {Restriction Fragment Length Polymorphi RFLPj.

Использование метода в стандартном  варианте осложняется необходимостью экстракции почти 1 м ДНК каждого изолята. Поэтому в настоящее время разработаны два варианта метода геномной дактилоскопии, основанные на использовании ПЦР. Они позволяют использовать очень маленькое количество ДНК и получать картину, сопоставимую по специфичности со стандартным методом. В таких вариантах исследование может быть выполнено на бактериях из нескольких колоний или старых нежизнеспособных культурах, а также клинических бактериоскопически положительных образцах.

Выделенные при вспышке  заболевания изоляты МБТ с  большой долей вероятности демонстрируют одинаковую генотипическую картину. Поэтому изоляты, связанные с конкретной вспышкой заболевай можно легко идентифицировать. Однако пока не проведено масштабное исследование с целью определения предполагаемого числа возможных генотипических вариантов в конкретном географическом регионе.

 

7. ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ТБ. ПАТОГЕНЕЗ ПЕРВИЧНОГО ТБ.

Пути проникновения  МБТ

1.Аэрогенный:

а) воздушно-капельный,              б) пылевой

2. Алиментарный

3. Контактный

4. Внутриутробный

 

Источник  инфекции

• Капли мокроты или  секрета, которые образуются при разговоре, кашле, чихании, пении. По количеству выделяемых частиц      приступ кашля эквивалентен 5 мин. громкого разговора и через 30 мин. 50% частиц будет находится в взвешенном состоянии. Критический диапазон   вдыхаемых частиц для развития инфекции от 1 до 5 мкм.
• Молоко, молочные продукты, не пастеризованы и термически не обработаны. 

 

Пути передачи МБТ

• Крупные респираторные частицы рассеиваются в пределах одного метра от своего источника
• Нет необходимости в обеззараживании поверхностей и пустых комнат
• Мелкие частицы при высыхании превращаются в ядра частиц – разжижаются и переносятся воздушными потоками и через вентиляционные системы

 

Вероятность инфицирования при контакте с  больным туберкулезом

• При непосредственном контакте с источником инфекции – 3 из 10;
• При менее тесном контакте – 3 из 20;
• При случайном – намного меньше.

 

Патогенез первичного туберкулеза.

В 1929 г. в г. Любеке (Германия) было привито 252 ребенка. Заболело туберкулезом 199 детей, умерло 68 детей. 53 ребенка остались здоровы. Поражение кишечника в 85%, легких и лимфоузлов средостения  в  15%.Среди выживших в 6% обнаружили кальцинаты в легких, в лимфоузлах средостения.

 

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ  ЗАЩИТЫ:

Мукоцилиарный транспорт 
Лизоцим    
Лактоферрин 
Интерферон  
b-лизин 
комплемент

 

Ф А Г О Ц И Т  О З

1.Фаза соприкосновения; 
2. Фаза проникновения; 
3. Фаза переваривания.

 

Факторы, повышающие фагоцитоз

• Слияние фагозомы с лизосомами;
• Цитотоксическое действие L-аргинина. Синтез радикалов кислорода и азота (особенно оксида азота);
• Слабая кислотность (рН  5.). Поддерживает рН АТФ-зависимый ионный насос.

 

Факторы, снижающие фагоцитоз

• МБТ вырабатывают аммиак, который ингибирует образование фаголизосомы и защелачивает среду.
• Корд-фактор нарушает энергетический метаболизм клеток, тормозит синтез ли-

    зосомальных ферментов.

 

Взаимодействие макрофаг-МБТ

1. Элиминация МБТ. Инфицирование  или заболевание не развивается.

2. Латентная инфекция (инфицирование  туберкулезом. МБТ находятся в  персистирующем состоянии.

3. Развитие заболевания  (первичный туберкулез).

4. Переход МБТ из состояния  покоя в фазу роста. Развитие  болезни (вторичный туберкулез). 

 

Группы повышенного риска  развития первичного туберкулеза

• Дети и подростки, находящиеся в тесном  контакте с больным туберкулезом с МБТ+.
• Недавно инфицированные туберкулезом с гиперергической туберкулиновой пробой.
• Своевременно не вакцинированные или не ревакцинированные БЦЖ.
• Недавно инфицированные туберкулезом, после перенесенной кори или коклюша.
• Дети и подростки из социально неблагополучных семей.
• Дети и подростки с признаками иммунодефицита (ВИЧ-инфицированные, ЧДБ и др.).

 

8. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ТБ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ТБ.

Диагностика туберкулеза и методы его выявления 

 

1. Целенаправленно собранный анамнез (контакты, условия жизни, прививки, жалобы и т. д.)
2. Стетоакустическое исследование ОД (жесткое дыхание и т. д.)
3. Рентгенологический метод 1, 2, 6, 10 сегменты - в них наиболее часто встречаются туберкулезные процессы. 3 сегмент наиболее часто поражается раком. Методы рентгенологии:  рентгенография, рентгеноскопия, томография компьютерная, электрорентгенография, ангиография, бронхиальная аортография,  бронхография.
4. Бронхоскопия позволяет рано диагностировать ТБ, пневмонии и опухолевый процесс, Туберкулезный эндобронхит отмечается от неспецифического тем, что туберкулезный процесс локализован в устье сегментарных бронхов, при неспецифическом  эндобронхите - диффузно.
5. Торакоскопия.
6. Пункционная биопсия трансбронхиальная пункция, трансторакальная, плевроскопия,  щеточная пункция,  хирургическое вмешательство.
7. Сканирование.
8. Микробиологическое исследование. Бактериоскопия - в 1 мл 1000000 микобактерий ТБ. Бактериологическое  исследование - посевы на питательные среды. Результат через 2-3 месяца. В 1 мл мокроты 20-100 шт микобактерий ТБ. Биологический метод - в 1 мл 5-10 МБ ТБ, следовательно, метод очень чувствительный.
9. Клинический анализ крови: специфических изменений нет, лейкоцитоз, количество лимфоцитов, плазмоядерный сдвиг, СОЭ, моноцитоз.
10. Анализ мочи (лейкоцитоурия, наличие белка).
11. Туберкулинодиагностика. До 12 лет диагноз ставится на основании проб. 50-100 ТЕ позволяет определить  инфицированность. Туберкулин используется в разведении  для уменьшения ПЧЗТ.

 

Обязательный  диагностический минимум 

1. Расспрос, пальпация, осмотр, перкуссия, аускультация.

2. Рентгенологический метод. 

3. Лабораторное исследование.

4. Туберкулинодиагностика.

Дополнительный  диагностический минимум 

Томография, бронхоскопия и  пр.

Факультативные  методы исследования

Исследование ССС, исследование ЦНС, исследование ЖКТ.

 

9. ТУБЕРКУЛИН. ВИДЫ ТУБЕРКУЛИНА. МЕЖДУНАРОДНЫЙ И НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТЫ ТУБЕРКУЛИНА. ТУБЕРКУЛИНОВАЯ ЕДИНИЦА. СЕНСИТИНЫ.

Туберкулинодиагностика — один из основных диагностических методов при массовых обследованиях на туберкулез и для индивидуальной диагностики.

Массовая туберкулинодиагностика направлена на обследование больших  групп населения, чаще детей и  подростков, для получения диагностических и эпидемиологических данных. Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у отдельных лиц при наличии показаний.

Препараты туберкулина. Туберкулин, полученный Кохом, позже был назван старым, или альт-туберкулином (от нем. Alttuberculinum Koch). Он представлял собой специально обработанную водно-глицериновую вытяжку из культуры МБТ и состоял из:

• остатков микробных тел,
• продуктов жизнедеятельности возбудителя туберкулеза,
• элементов питательной среды, на которой культивировали МБТ.

С наличием балластных веществ  из питательной среды, в основном белков, связывают нередкое возникновение  разных неспецифических реакций при введении старого туберкулина.

В состав свободных от белка  среды препаратов туберкулина (PPD-S и ПГТД-Л) входят:

• туберкулопротеины,
• полисахариды,
• липидные фракции,
• нуклеиновые кислоты,
• стабилизаторы и антисептики.

Ответная реакция при  введении очищенного туберкулина более  специфична.

С иммунологических позиций  туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные биологически активные компоненты МБТ.

Биологическую активность туберкулина  обозначают условными туберкулиновыми  единицами — ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80—90% инфицированных людей. Одну ТЕ образуют 0,00006 мг сухого препарата ППД-Jl или 0,00002 мг PPD-S.

В России выпускают 2 вида туберкулина  ППД-ЛT:

1. очищенный туберкулин в стандартном разведении — 1 ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2 ТЕ ППД-Л,
2. сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 тыс. ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида.

Очищенный туберкулин в стандартном  разведении применяют для массовой и индивидуальной туберкулиноди- агностики.

Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях  для индивидуальной туберкулинодиагностики.

 

10. МЕТОДИКА, ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ И ОЦЕНКА ПРОБЫ МАНТУ С 2ТЕ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЕЕ ПОСТАНОВКИ

Реакция на введение туберкулина. Ткани человека, ранее сенсибилизированного МБТ в результате спонтанного инфицирования или вакцинации БЦЖ, обладают повышенной чувствительностью к антигенам и продуктам жизнедеятельности возбудителя туберкулеза. В связи с этим в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция замедленного типа, которую инициируют фиксация туберкулина рецепторами сенсибилизированных лимфоцитов и последующее образование клеточных медиаторов. Ответная реакция начинает формироваться через 6—9 ч и достигает максимальной выраженности через 48—72 ч после введения туберкулина.

Различают местную, общую  и очаговую ответную реакцию. В месте  введения туберкулина чаще возникают  гиперемия и ограниченный инфильтрат (папула). Иногда образуются везикула, изъязвление, появляются локальные признаки лимфангита и регионарного лимфаденита. Общая реакция обычно представлена ухудшением самочувствия, повышением температуры тела, изменением гемограммы. Очаговая реакция заключается в появлении или усилении симптомов локального туберкулезного поражения.

Появление и выраженность местной, общей и очаговой реакции зависят от степени специфической сенсибилизации организма, его общей реактивности, а также от дозы и способа введения туберкулина.

Отсутствие реакции на туберкулин наблюдают у неинфицированных МБТ и не вакцинированных БЦЖ здоровых людей (положительная анергия), гораздо реже — у больных с прогрессирующим течением туберкулеза или у инфицированных МБТ на фоне ВИЧ-инфекции (отрицательная анергия).

Методика туберкулиновых проб. Туберкулин можно вводить в организм человека подкожно, накожно и внутрикожно.

Пробу Манту с внутрикожным введением туберкулина используют как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики.

При массовых обследованиях  пробу Манту проводят с целью  выявления 3 групп детей и подростков: больных туберкулезом, подверженных повышенному риску заболевания  и нуждающихся в ревакцинации БЦЖ. Получаемые данные позволяют также  оценить инфицированность детей и подростков МБТ и определить ежегодный риск инфицирования.

Целями индивидуальной туберкулинодиагностики являются:

• определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину (определение минимальной концентрации туберкулина, которая вызывает положительную реакцию сенсибилизированного МБТ организма);
• определение степени активности туберкулезного процесса;
• дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии;
• дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний;
• оценка эффективности лечения.