История болезни по пропедевтике

Чувашский государственный университет

им. И. Н. Ульянова

  факультет педиатрии

  кафедра пропедевтики внутренних болезней

  зав. кафедрой: проф. А.А.Сапожникова 
 
 
 
 
 
 

                          История болезни

          Карпеева Владимира Петровича, 1957 г. р. 
 
 

                Синдромальный диагноз: 

  1. Синдром  боли в животе

  2. Гиперсекреторный  синдром

  3. Синдром  печеночной недостаточности, 1 стадия 

  4. Синдром  хронической сердечной недостаточности, 2А стадия

  5. Синдром  нарушения сердечного ритма

  6. Синдром  артериальной гипертензии 

      Преподаватель:

                                                                               Е. Л. Соловьева 

                                                                               Куратор:

студент   гр. М-22(3)-05

                                                                               Андреев А. В. 
 

                                  

    

                                  Чебоксары 2008г. 

  Паспортная  часть

  1. Ф.И.О.: Карпеев Владимир Петрович

  2. Пол: мужской

  3. Дата рождения (возраст): 14.10.1957(50года)

  4. Национальность: чуваш

  5. Место работы: безработный

  6. Домашний адрес: пр. Мира 32-30

  7. Дата поступления: 06.05.2008 г. 

    Жалобы при поступлении:

  1. основные жалобы:

  -   режущие боли в области эпигастрия, без иррадиации, независимо от приема пищи, больше после курения

• тошнота, рвота после приема пищи, с желчью после курения

  2. второстепенные жалобы:

• редкие, колющие и щемящие боли в области сердца
• инспираторная одышка при подъеме на 3 этаж
• появление тяжести в области печени после приема жирной пищи, общая слабость

  -    раздражительность

    - быстрая утомляемость

    -    головная боль 

  Анамнестические данные

  Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

  Появление первых признаков заболевания больной  отмечает в течение месяца назад, боли имели периодичный характер. Боли, в основном, возникали после курения натощак. Принимал Ношпу, Омес. Употреблял в пищу острую, жирную и копченную пищу. 

  Анамнез жизни (anamnesis vitae)

    Уроженец  Чувашии. Родился 14.10.1957 года в  Чебоксарах. Родился от первой беременности в срок, рос и развивался соответственно возрасту. В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверстников не отставал. Перенёс корь в возрасте 11 лет, заболевание другими детскими инфекциями не отмечает. С 8 лет пошел в среднюю общеобразовательную школу, учился хорошо. Получил полное среднее образование (10 классов). После школы получил средне специальное образование фрезеровщика. Занимался спортом (футболом). 
 

  Бытовой анамнез

  Материально-бытовые  условия удовлетворительные. Проживает в настоящее время в двухкомнатной квартире, на третьем этаже. Жилище светлое, тёплое,  централизованная канализация. Питание регулярное, полноценное. Принимает пищу 3-4 раза в день. Количество употребляемой жидкости умеренное. Одежду и обувь носит по сезону. Гигиенические нормы соблюдает.

  Трудовой  анамнез

  После ПТУ работал на Агрегатном заводе водителем. Получил инвалидность III группы после инфаркта миокарда в 2002 г. Снят с инвалидности в 2007 г.

  Половой анамнез

  Половое созревание наступило в 16-17 лет. Венерические заболевания отрицает. Разведен. Сын погиб в автокатастрофе.

  Перенесённые  заболевания

  Отмечает  частые простудные заболевания в  детстве, переболел корью. В 3 года была проведена операция по иссечению  паховой грыжи. Были переломы ребер, обеих ног на уровне голени. Острый инфаркт миокарда в 2002г. В настоящее время болен: Токсическим гепатитом, ИБС постинфарктный кардиосклероз, Хроническая сердечная недостаточность фк III кардиальный цирроз, Гипертоническая болезнь Ш стадия (риск IV), хронический гастрит

  Данные  о наследственности

  Наличие подобных заболеваний у родственников  не отмечает. Мать страдает заболеванием легких.

  Аллергологический  анамнез

  Без особенностей.

  Вредные привычки

  Курит с 19 лет по 20 сигарет в день, периодически бросает. Алкоголь употребляет в умеренном количестве. Пристрастия к наркотикам отрицает.

  Гемотрансфузионный  анамнез

  Переливаний крови и ее компонентов не было.

  Гельминтологический  анамнез

   Без  особенностей.

  Эпидемиологический  анамнез

  Контакты  с больными животными и трупами не было. Укусов насекомых нет.

  Вакцинации  по поводу выезда за пределы Чувашии  за последние 2 года не было. Контакта с  инфекционными больными в течение 21 дня не было.

  Плановые  прививки проводились соответственно календарю. 
 
 

Данные  объективного исследования

  1. Объективный  статус.

       (status praesens obiectivus)

  Состояние больного средней степени тяжести, обусловленное перенесенным в 2002г. острым инфарктом миокарда.

  Сознание  ясное.

  Положение активное.

  Выражение лица спокойное, без выражения чувства боли.

  При осмотре головы, лица, шеи патологических нарушений не наблюдается.

  Тип телосложения нормостенический: эпигастральный угол равен 90° продольные и поперечные размеры тела пропорциональны.

  Нарушений осанки и походки не отмечается. 

  Кожные  покровы и слизистые

  Кожные  покровы бледные, чистые, умеренно влажные, эластичные. Слизистые бледно-розового цвета, язык розовый немного обложенный. Волосы седые, тусклые, рост волос не нарушен. Ногти овальной формы - ломкость и деформация ногтевых пластинок отсутствуют. 

  Подкожно-жировая  клетчатка

   Развита  слабо, распределена равномерно. Толщина жировой складки:

  - на уровне  пупка -2,0 см

  - на уровне  сосков -1, 0 см

  - на плече  –1,0 см

  - на бедре  1,2 см 

  Лимфатическая система

  При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные при пальпации, не спаянные друг с другом и окружающими тканями.

  Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка  не изменены.

  Другие  группы лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подбородочные, передне - и  позадишейные, подмышечные, над- и подключичные -, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

  

Мышечная  система

  Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Болезненность при пальпации  отсутствует. Тонус мышц сохранен, мышечная сила умеренная. Гиперкинетических  расстройств не выявлено.

  Парезов и параличей нет. 

  Костно-суставная  система

  При исследовании костей черепа, грудной  клетки, позвоночника, таза, конечностей  деформации, болезненности при пальпации  и поколачивании не отмечается.

  При осмотре суставы обычной конфигурации, контуры не сглажены. Кожные покровы над ними обычной окраски, не гиперемированы. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах в полном объеме.

  Окружность  головы - 56 см.

  Окружность  плеча - 38 см.

  Окружность  грудной клетки – 112 см.

  Окружность  бедра – 66 см.

Симптом Отта –  отрицательный 5,5 см.

Симптом Томайера – положительный 18 см.

Тест Шобера – отрицательный 5 см.

Симптом Кушелевского I - отрицательный

Симптом Кушелевского II - отрицательный

Симптом Кушелевского III - отрицательный

    Органы дыхания

  Форма носа не изменена. Дыхание через нос  свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов  не наблюдается. Носовое кровотечение отсутствует. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании), не отмечается. Голос чистый громкий.

  Форма грудной клетки не изменена. Голосовое  дрожание не ослаблено. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки не выбухают, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. В акте дыхания  вспомогательные мышцы не  участвуют. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания – 14 в минуту. Ритм дыхания правильный.

  При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Резистентность грудной клетки снижена. Пальпаторное восприятие шума трения плевры не определяется.                   

  Окружность  грудной клетки на уровне углов лопаток  сзади и IV ребер спереди: 

  -    при спокойном дыхании - 112 см

  -    при максимальном вдохе - 121 см

    - при максимальном выдохе - 98 см

    Перкуссия  лёгких

  При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки слышен ясный легочной звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

  При топографической  перкуссии высота стояния верхушек легких равна  

 

  Нижние  границы легких: 

                                                    cправа                                      cлева