История болезни по пропедевтике

  1. L. parasternalis                  VI межреберье     ----

  2. L. мedioclavicularis           VI ребро     ----

  3. L. axillaries anterior           VII ребро                                    VII ребро

  4. L. axillaries media              VIII ребро                                   VIII ребро                 

  5. L. axillaries posterior          IX ребро                                     IX ребро                

  6. L. scapularis                       X ребро                                       X ребро

  7. L. paravertebralis               остистый отросток XI грудного позвонка 
 
 
 
 
 
 

  Экскурсия нижнего края легкого 

 

  Аускультация  легких

  При аускультации легочных полей определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы: крепитация, шум  трения плевры, пневмокардиальные и кардиопульмарные шумы не выслушиваются. 

  Сердечно-сосудистая система

  При осмотре сосудов «пляски каротид» не наблюдается. Пульсации ярёмных  вен в покое нет.

  Грудная клетка в области сердца не изменена.  Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не видны. Верхушечный толчок ослабленный, пальпируется в 5 межреберье на 1,0 см кнутри от левой срединоключичной линии.

    Пульс  одинаковый на обеих  лучевых артериях, ритмичный, твердый,  удовлетворительного наполнения, равномерный  88 ударов в минуту, дефицита пульса не отмечается.  

     Перкуссия сердца

  Границы относительной тупости сердца:

  правая - на уровне правого края грудины  в IV межреберье;

  левая - на среднеключичной линии в VI межреберье;

  верхняя - на уровне II межреберья

  Поперечник  сердца:3+10 = 13 см.

  Границы абсолютной тупости сердца:

  правая - левый край грудины;

  левая - 2 см кнутри от среднеключичной линии;

  верхняя - на уровне III межреберья

  Сосудистый  пучок располагается во втором межреберье, его поперечник равен 7 см.

  Сердце  аортальной конфигурации.

    Аускультация сердца

       Тоны сердца приглушены , ритмичные,  акцент II тона на аорте.

  ЧСС = 64 удара в минуту; 

  Исследование  сосудов

  При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие с эластичными тонкими стенками.

  Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений  нет.

  АД = 140/100 мм рт.ст. (на плечевой артерии). 

  Система пищеварения

  Со  слов больного:

  Аппетит хороший. Пищу прожевывает хорошо, болей  при жевании не отмечает. Глотание не затруднено.

  Стул  ежедневно 1 раз в день. Испражнения  оформленные, коричневого цвета, без  слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.

    Осмотр полости рта

  Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат.

    Зубная формула:

 
 
 

  Величина  и форма языка не изменены. Язык розовой окраски, влажный, обложенный.

  Зев розовой окраски, небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают  за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность  её гладкая.

    Осмотр живота

  По  форме живот  асимметричен, имеется небольшое выбухание справа, появившееся после операции на кишечнике. Патологической перистальтики нет. По срединной линии заметен послеоперационный шрам длиной 18 см, слева два небольших шрама длиной 5 и 3 см. В правой подвздошной области имеется шрам после аппендэктомии. Окружность живота на уровне пупка-100 см.

  Ограничение выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствует.

  При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезёнки - тупой звук.

    Пальпация живота

    При поверхностной ориентировочной  пальпации живот мягкий, спокойный,  болезненный в эпигастрии. При  исследовании "слабых" мест  передней  брюшной стенки: пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, пахового кольца - грыжевых выпячиваний не обнаружено.

  Диастаза  прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга  отрицательный. 

  Глубокая  методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко

  Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой  области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком, на протяжении 10 см в виде цилиндра - диаметром 2,5см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, не урчащая.

  Слепая  кишка пальпируется в правой паховой  области на границе средней и  наружной третей линии, соединяющей  левую верхнюю переднюю подвздошную  ость с пупком в виде цилиндра, мягко-эластичной консистенции, диаметром 3-4 см, безболезненная и слегка урчащая.

  Поперечная  ободочная кишка располагается  на уровне пупка, в виде поперечно  расположенного цилиндра, умеренно плотной  консистенции, диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

  Терминальный  отдел тонкой кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего при пальпации.

  Восходящая  и нисходящая ободочные кишки  пальпируются в виде толстых, безболезненных эластических цилиндров размером 5 см, диаметром 1,5 см, легко смещаемых,  не урчащих.

  Пальпация желудка и определение  его нижней границы

  Методом перкуссии, глубокой пальпации большой  кривизны, методом перкуторной пальпации  по Образцову (определение шума плеска), методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 1,5 см выше пупка.

  Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

  Большая кривизна пальпируется в виде мягкого, гладкого, эластичного валика, безболезненного.

  При пальпации пилородуоденальной области болезненности не отмечается.

  При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

  Осмотр  области печени

  Кожа  в области правого подреберья физиологичной окраски, без местной  гиперпигментации. Следы расчёсов отсутствуют, петехиальной сыпи и кровоизлияний в кожу также не отмечается. Кожа чистая, без ксантом и сосудистых звездочек. Пупок обычной формы, втянут. Расширения венозной сети на передней брюшной стенке нет. 
 
 

  Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости

  Верхняя граница:

  По  правой окологрудинной линии- VI межреберье 

  По  правой срединноключичной линии- VII ребро

  По  правой переднеподмышечной линии- VIII ребро

    Нижняя граница:

  По  правой переднеподмышечной линии - Х  ребро,

  По  правой среднеключичной линии - на 1.5 см ниже края реберной дуги,

  По  правой окологрудинной линии –на 1 см ниже края реберной дуги,

  По  передней срединной линии - на 3 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

  Левая граница не выступает за левую  окологрудинную линию по краю реберной дуги.

  Размеры печени по Курлову:

  По  правой срединоключичной - 9 см,

  По  передней срединной линии – 10,5 см,

  По  краю левой реберной дуги – 5,5 см.

    Печень при пальпации безболезненная, нижний край слегка закруглен,  мягкий, ровный,  не выступает  из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Пузырные симптомы (Ортнера, Захарьина, Василенко- Мерфи, Георгиевского-Мюсси) отрицательные. 

  Перкуссия селезенки

  Границы селезёночной тупости:

  Верхняя - на уровне IX ребра,

  Нижняя - на уровне XI ребра.

  Длинник, по Х ребру – 10 см,

  Поперечник - 5 см.

    При пальпации селезёнка не  увеличена.  

  Исследование  поджелудочной железы

  Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации  в зоне Шоффара болезненности не отмечается. 

  Система мочевыделения

  При осмотре области почек патологических изменений не отмечается. Почки не увеличены. Болезненности при пальпации  верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого  отрицательный. Мочевой пузырь при перкуссии не выступает над лонным сочленением.

  Эндокринная система.

  Щитовидная  железа не пальпируется

   Нервная система.

  Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с персоналом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Интеллект среднего уровня. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий продолжительностью 6-8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. Нарушения чувствительности не отмечается. Рефлексы сохранены. Сознание ясное.