История болезни по пропедевтике

  Предварительный синдромальный диагноз 

  На  основании данных анамнеза и объективного исследования больного можно выставить следующие синдромы:

  1. Синдром  боли в животе

  2. Гиперсекреторный  синдром

  3. Синдром  печеночной недостаточности, 1 стадия 

  4. Синдром  хронической сердечной недостаточности, 2А стадия

  5. Синдром  нарушения сердечного ритма

  6. Синдром  артериальной гипертензии

     План обследования больного.

  1. Общий анализ крови;

  2. Общий анализ мочи;

  3. Анализ крови на RW;

  4. Биохимический анализ крови;

  5. Исследование коагулограммы;

  6. Кал на яйца глист;

  7. Электрокардиография;

  8. УЗИ органов брюшной полости;

  9. pH- метрия

  10.ФГДС 

    Результаты лабораторно-инструментальных  исследований.

  1. Общий анализ крови 

  Hb – 137 г/л  (норма 132-164 г/л)

  ЦП- 0,9 (норма 0,82-1,02)

  Ег  – 4,15*10¹²/л (норма 4,0-5,1*10¹² /л)

  Le – 5,4*10⁹/л (норма 4,0-8,8*10⁹ /л)

  палочкоядерные -4% (норма 1-6%)

  сегментоядерные --58% (норма 45-70%)

  лимфоциты - 23% (норма 18-40%)

  моноциты - 10% (норма 2-9%)

  СОЭ - 20мм/час (норма 2-10мм/ч) 

  2. Общий анализ мочи 

  Реакция нейтральная

  Цвет  светло-желтый

  Удельный  вес – 1013 (норма1014-1025)

  Прозрачность  нормальная

  Белок - отрицательный 

  Сахар - отрицательный 

  Микроскопия осадка:

    Плоские эпителиальные клетки- незначительное кол-во в п/зр.

    Лейкоциты-1-2 в п/зр..

    Эритроциты- 0-1 в п/зр. 
 

    3. Биохимический анализ крови

  Билирубин 11,5 мкмоль/л (норма 0,86-5,1мкмоль/л) 

  Трансминаза: ГП-89 Нмоль/л 

                         ГЩ-237 Нмоль/л                    

  Мочевина  – 47 ммоль/л (норма 3,33-8,32 ммоль/л)

  Креатинин – 395,6 мкмоль/л (норма 61-76 мкмоль/л)

  Общий белок 54 г/л

  4. Анализ кала 

    Яйца глист не обнаружены.

  5. Коагулограмма

     Этаноловый тест – отриц.

     ПТИ – 102% (норма 70-110%)

     фибриноген – 2,88% (норма 2-4%) 

  6. ЭКГ 

  Синусовая тахикардия, горизонтальное положение  оси сердца

  7. УЗИ органов брюшной полости  и почек

  Печень: увеличена, контуры ровные, четкие. Паренхима повышенной эхогенности, структура однородная. Размеры правой доли 147мм, левой 77мм. Сосудистый рисунок обеднен по периферии. Брюшная Ао=17,9 мм. Печеночный рисунок смазан, стерт. D воротной вены 9мм, печеночной вены 4-7 мм, ниж. Полой вены 15 мм. Перипортальные структуры, стромальные элементы повышены. Звукопроводимость снижена р=10 см².

  Желчный пузырь: форма вытянутая размеры 50*15. Толщина стенки 1,5 мм эхогенность  повышена. Содержимое анэхогенное прозрачная желчь. Конкрементов не выявлено. D общ. Желчного протока 2 мм, внутрипеченочные протоки не расширены.

  Поджелудочная железа: размеры 29*10*15. Ровная, четкая. Паренхима средней эхогенности, однородная.

  Селезенка: размеры 94*47. Паренхима однородная, контуры четкие. Селезеночная вена 5мм.

  Правая  почка: форма обычная, положение  типичное, подвижность допустимая. Размеры 115*43.

  Левая почка: форма обычная, положение  типичное, подвижность допустимая. Размеры 110*42.

      8. Анализ крови на RW

A(II) Rh+

    9. Внутрижелудочная pH-метрия

Свободная HCl – 60 ммоль/л

pH=0,7

    10. ФГДС

    Гиперемия и отек слизистой. Избыточное образование слизи. 

 Окончательный синдромальный диагноз

На основании  предварительного синдромального диагноза и результатов лабораторно-инструментального  исследования больного выставляется окончательный  синдромальный диагноз:

  1. Синдром  боли в животе

  2. Гиперсекреторный синдром

  3. Синдром  печеночной недостаточности, 1 стадия 

  4. Синдром  хронической сердечной недостаточности, 2А стадия

  5. Синдром  нарушения сердечного ритма

  6. Синдром  артериальной гипертензии 

Обоснование синдромального диагноза:

1. Синдром боли в животе

выставлен на основании:

  - жалоб больного на режущие  боли в области эпигастрия, без  иррадиации, независимо от приема  пищи, больше после курения

- анамнеза  заболевания, где указывается:  время появления первых симптомов  заболевания, развитие заболевания

2. Гиперсекреторный  синдром

выставлен на основании:

• жалоб больного на режущие боли в области эпигастрия, без иррадиации,  независимо от приема пищи, больше после курения, тошноту, рвоту после приема пищи, с желчью после курения

    - данных  объективного исследования: болезненность при пальпации в эпигастрии. ФГДС: Гиперемия и отек слизистой. Избыточное образование слизи.

3.Синдром печеночной недостаточности, стадия компенсации

выставлен на основании:

- жалоб  больного на появление тяжести  в области печени после приема жирной пищи, общая слабость, быстрая утомляемость

- данных  объективного исследования: УЗИ  органов брюшной печени: увеличение  размеров печени, паренхима повышенной  эхогенности.

4. Синдром хронической  сердечной недостаточности, 2А  стадия

выставлен на основании:

• жалоб больного на инспираторную одышку при подъеме на 3 этаж, редкие, колющие и щемящие боли в области сердца
• перенесенным в 2002 г. острым инфарктом миокарда

- данных  объективного исследования: увеличение  размеров печени, о чем свидетельствуют результаты УЗИ

5. Нарушения сердечного ритма

выставлен на основании:

- данных  объективного исследования: на УЗИ:  Синусовая тахикардия

6. Синдром артериальной  гипертензии

выставлен на основании:

• данных объективного исследования: АД = 140/100 мм рт.ст.
• наличием у больного гипертонической болезни Ш ст