История болезни о пневмонии

МГМСУ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

КУРС  ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

 

 

 

 

 

 

КУРСОВАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Работу выполнена  студенткой            курса  3            группа  31

Соколовой Анастасией Степановной 

 

Преподаватель: Майоров Юрий  Михайлович

 

 

 

 

 

 

Слагаемые итоговой оценки за курс	баллы	подпись
Средняя семестровая оценка за курс внутренних болезней
Оценка за курсовую историю болезни
Оценка за компьютерное тестирование
Оценка за практические навыки
Оценка за собеседование
Итоговая оценка

 

ПАСПОРТНЫЕ  ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Смирнов Арсений Николаевич

Возраст: 16 лет                                       Дата рождения: 16 ноября 1996 года 
Семейное положение:  не женат

Образование: школьник

Профессия, должность, место  работы: безработный  
Место жительства: г. Москва ул Гастелло д. 41 кв. 134

Время поступления в  клинику: 11 декабря 2012 г.

Дата курации: 14 декабря 2012 г.

ЖАЛОБЫ ПРИ  ПОСТУПЛЕНИИ

- на сжимающую  в подлопаточной области справа  во время кашля и вдоха. 

- на кашель  с выделением светлой мокроты,  легко отделяемой 

- на повышенную температуру  тела, до 40 °C

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ  (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным с 5 декабря 2012 года , когда  после переохлаждения почувствовал резкую слабость и озноб, резкое повышение  температуры до 40 °C. Появились боли в грудной клетке во время кашля и вдоха. Вызвали участкового врача, который назначил жаропонижающие средства (парацетамол). Состояние больного не улучшилось, при повторном смотре участкового врача было заподозрен воспалительный процесс в легком справа внизу. Больной был доставлен на скорой в ГКБ № 36.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ  (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: родился больной 16.11.1996 г. в Москве.

Семейно-половой  анамнез: Не женат. 

Трудовой  анамнез: безработный

Бытовой анамнез: живет с родителями в трехкомнатной картере

Питание: Полноценное, трехразовое. По калорийности соответствует энергозатратам

Вредные привычки: Отрицает

Перенесенные  заболевания: ангина, грипп, ОРЗ, ветрянка. Туберкулез, б-нь Боткина, венерические заболевания, психические заболевания в анамнезе отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда (проявления: отек Квинке) 

Наследственность: со слов больной отец страдал хроническим бронхитом

НАСТОЯЩЕЕ  СОСТОЯНИЕ  БОЛЬНОГО  (STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: правильная

Походка: умеренно-быстрая

Рост - 176 см, вес - 56 кг, температура тела - 36,6

 

Осмотр  лица:

• выражение лица спокойное
• патологическая маска отсутствует
• форма носа правильная
• носогубные складки симметричные, не сглажены
• осмотр глаз и век: отечности, темной окраски, птоза век не отмечено, экзофтальма, эндофтальма - не обнаружено, окраска конъюнктивы  обоих глаз бледно-розовая; окраска склер белая; сосуды склер не расширены; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет нормальная, пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено.

 

 

Осмотр  головы и шеи: 

• изменений размера и формы головы, искривления и деформации шеи не обнаружено

 

Кожные  покровы:

• кожные покровы бледно-розовые, гиперемия щек;
• влажность кожи умеренная;
• тургор кожи сохранен;
• пигментации и депигментации кожи, сыпи не обнаружено;
• сосудистых изменений не обнаружено;
• кровоизлияний на коже, трофических изменений не обнаружено;
• видимых опухолей не обнаружено;

Придатки  кожи:

• оволосение по мужскому типу. Волосы на волосистой части головы  сухие,  слегка истончены;
• форма ногтей правильная, цвет бледно-розовый, поперечной исчерченности нет, не ломкие.

Видимые слизистые:

• розового цвета;
• без высыпаний;
• влажные.

Подкожно-жировая  клетчатка:

• умеренно выражена, 
• толщина кожной складки  на животе 1,5 см,  на спине 1,0 см
• отеки не обнаружены

Лимфатические узлы: не пальпируются

Мышечная  система:

• мышцы  развиты удовлетворительно, симметрично
• Мышечный тонус сохранен
• Сила мышц достаточна, симметрична
• Болезненности и уплотнений при ощупывании  нет
• гипертрофии и атрофии отдельных мышц не наблюдается

Костная система:

• Деформаций и изменений костной системы не отмечено.
• Болезненности при ощупывании и поколачивании  костей скелета отмечено не было.

Суставы:

• Конфигурация суставов обычная.
• Болезненности при ощупывании суставов  нет.
• Движения в суставах безболезненные, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме                
• Кожные покровы над суставами не изменены, местная температура кожи над суставами не повышена.

 

ОСМОТР ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ :

Форма грудной клетки:

• Правильная, тип - нормостеничный, надключичные и подключичные ямки выполнены,межреберные промежутки –  нормальных размеров, эпигастральный угол – прямой, лопатки и ключицы не выступают, грудная клетка симметричная.
• Искривления позвоночника : сколиоз
• Окружность грудной клетки равна 88 см.
• Экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра:  на выдохе 85 см., на вдохе 92 см

Дыхание:

• Тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричны, отставания в дыхании одной половины грудной клетки не наблюдается.
• Участия в дыхании вспомогательной мускулатуры не наблюдается.
• Частота дыхания в минуту 18 раз.
• Дыхание глубокое, ритмичное. Соотношение вдоха больше выдоха.

 

Пальпация грудной клетки:

• При пальпации болезненных участков нет.
• Грудная клетка – эластичная.
• Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия легких:

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

Линии                                                                    справа                               слева

Linea parasternalis                                                5 межреб.                           ---

Linea clavicularis medianus                                 6 реб.                                  ---

Linea acsillaris anterior                                        7 реб.                                 7 реб.

Linea acsillaris medius                                         8 реб.                                 8 реб.

Linea acsillaris posterior                                       9 реб.                                 9 реб.

Linea scapularis                                                   10 реб.                                10 реб.

Linea paravertebralis                                         11 реб                                 11 реб      

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

При сравнительной  перкуссии над правой подлопаточной  областью наблюдается притупления  перкуторного звука.

 

Аускультация:

В правой подлопаточной  области выслушивается жесткое  дыхание, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, усиление бронхофонии.

 

CИСТЕМА  ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре:

• изменения в сердечной не выявлены;
• симптом «Gibbus cardiacus» отсутствует;
• верхушечный толчок отсутствует;
• сердечный толчок отсутствует;
• «пляска каротид» отсутствует.

 

Пальпация:

• верхушечный полчок определяется в V межреберье слева на 1 см кнутри от средней ключичной линии, ограниченный по площади 2 см;
• сердечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен.

 

Перкуссия:

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:

Границы:        правая – на 1 см. кнаружи от правого  края грудины;

                         левая – на 1 см. кнутри от левой  среднеключичной линии;

                         верхняя -  в 3-м межреберье;

Поперечник: размеры поперечника относительной  тупости сердца 10 см

Сосудистый  пучок: ширина пучка 6 см

Аускультация:

Точка выслушивания	Локализация	Выслушиваемый отдел сердца	Соотношение тонов	Наличие шумов
1	Верхушка сердца	Мк	I больше II	Нет
2	II м/р справа от грудины	Ао	I меньше II	Нет
3	II м/р слева от грудины	Ла	I меньше II	Нет
4	Основание мечевидного отростка	Тр	I больше II	Нет
5	Местро прикрепления III ребра к грудине слева	Ао доп.	I = II	Нет

 

 

Тона сердца звучные, ритмичные, шумов  нет.

АД: 110/70 ударов в минуту

Пульс: одинаков на обеих руках, ритмичный, частота 70 ударов в минуту, среднего направление и наполнения, средней  величины и нормальной формы.

 

Система органов  пищеварения:

ОСМОТР ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Полость рта: язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, трещин и язв нет.

Состояние зубов: десны, мягкое небо и твердое небо бледно-розового цвета, налетов, геморрагий, изъявлений нет.

Живот: 

• правильной формы, симметричный, равномерно учувствует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, видимых коллатералей и рубцов не обнажено.
• окружность живота на уровне пупка – 75 см

Перкуссия:

Перкуторный звук тимпанический над  всей поверхностью живота, свободной  и осумкованной жидкости в брюшной  полости не обнаружено;

Пальпация живота:

Поверхностная ориентировочная пальпация:

• живот мягкий, не вздутый, безболезненный;
• расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи не выявлено, перитонеальные симптомы отрицательные;
• поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.