Методическая
глубокая скользящая пальпация:
- при пальпации сигмовидной кишки: диаметр 3 см, безболезненная, плотная, с гладкой поверхностью, обладает умеренной подвижностью, под рукой не урчит.
- пальпация слепой кишки: диаметр 3 см, безболезненная, мягкой консистенции , с гладкой поверхностью, обладает умеренной подвижностью, под рукой не урчит.
- пальпация большой кривизны желудка : не пальпируется.
Аускультация живота:
- умеренно выраженная перистальтика в виду урчания и переливания
- шум трения брюшины отсутствует;
- сосудистые шумы в области брюшной аорты отсутствуют.
Печень и желчный пузырь:
- при осмотре наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья не выявлено, ограничения в области дыхании нет, желчный пузырь не пальпируется.
- при пальпации симптомы Ортнера, Мерфи и Мюсси – отрицательные.
Перкуссия печени :
- верхняя граница абсолютной тупости – 6 ребро;
- нижняя граница абсолютной тупости – по правой средне-ключичной линии, по краю провой реберной дуги, по передней срединной линии – на границе между средней и верхней треть линии, проведенной от мечевидного отростки до пупка, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии- 9 см
- по передней срединной линии- 8 см
- по левой реберной дуге- 7 см
Пальпация печени :
- край печени мягкой консистенции, ровный, заостренный, безболезненный;
- Симптомы Ортнера, Мюсси- отрицательные
Аускультация печени: шума трения
брюшины в области правого подреберья
отсутствует.
Селезенка и поджелудочная
железа не пальпируются
СИСТЕМА ОРГАНОВ
МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
В области
поясницы видимых изменений не обнаружено.
Гиперемии кожи, припухлости или
сглаживания контуров поясничной области
нет.
Пальпация:
- почки не пальпируются;
- мочевой пузырь не пальпируется;
- при наличии в реберно-позвоночной и реберно-поясничной точках и по ходу мочеточников болезненности нет.
Перкуссия:
- симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон;
- над лобком притупления перкуторного звука нет
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Рентгенография (11.12.12)
- Отмечается затемнение в области нижнего отдела правого легкого ;
Клинический
анализ крови ( 11.12.12)
Эритроциты |
4,9 г/л |
Гемоглобин |
128,0 г/л |
Лейкоциты |
11,0 х 109/л |
СОЭ |
45 мм/ч |
Тромбоциты |
231х103/mm3 |
|
Моноциты |
1,40 х 103/mm3 |
|
Гранулоциты |
6,9 тыс/мкл |
Электрокардиографическое
исследование (11.12.12г.)
- электрокардиограмма в пределах нормы;
- ритм синусовый
- ЧСС = 70 ударов в минуту
- электрическая ось сердца нормальная
Анализ
мокроты: не проводился
СИНДРОМНЫЙ
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Диагноз: синдром уплотнения нижней
доли правого легкого – поставлен
на основании:
- Жалоб больного на боли в грудной клетке при кашле и вдохе в правой подлопаточной области; на кашель с выделение светлой мокроты;
- На основании данные осмотра: уменьшение подвижности правого легкого, усиление голосового дрожания справа; при перкуссии притупление перкуторного звука; при аускультации жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии.
- На основании данных лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования:
а) анализа
крови:
лейкоциты 11x
109/л; при исследовании анализа крови
от 11.12.12 выявлен лейкоцитоз;
сдвиг лейкоцитарной
формулы влево;
СОЭ = 45мм/ч
Гранулоциты
= 6,9 тыс/мкс
б) рентгенологического
исследования: в нижней доле правого
легкого отмечено гомогенное затемнение.