История болезни о пневмонии

Методическая  глубокая скользящая пальпация:

• при пальпации сигмовидной кишки: диаметр 3 см, безболезненная, плотная,  с гладкой поверхностью, обладает умеренной подвижностью,  под рукой не урчит.
• пальпация слепой кишки: диаметр 3 см, безболезненная, мягкой консистенции , с гладкой поверхностью, обладает умеренной подвижностью,  под рукой не урчит.
• пальпация большой кривизны желудка : не пальпируется.

Аускультация живота:

• умеренно выраженная перистальтика в виду урчания и переливания
• шум трения брюшины отсутствует;
• сосудистые шумы в области брюшной аорты отсутствуют.

 

Печень и желчный пузырь:

• при осмотре наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья не выявлено, ограничения в области  дыхании нет, желчный пузырь не пальпируется.
• при пальпации симптомы Ортнера, Мерфи и Мюсси – отрицательные.

Перкуссия печени :

• верхняя граница абсолютной тупости – 6 ребро;
• нижняя граница абсолютной тупости – по правой средне-ключичной линии, по краю провой реберной дуги, по передней срединной линии – на границе между средней и верхней треть линии, проведенной от мечевидного отростки до пупка, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

• по правой  срединно-ключичной линии- 9 см
• по передней срединной линии- 8 см
• по левой реберной дуге- 7 см

Пальпация печени :

• край печени мягкой консистенции, ровный, заостренный, безболезненный;
• Симптомы Ортнера, Мюсси- отрицательные

Аускультация печени: шума трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка и поджелудочная  железа  не пальпируются

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ  МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

В области  поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или  сглаживания контуров поясничной области  нет.

Пальпация:

• почки не пальпируются;
• мочевой пузырь не пальпируется;
• при наличии в реберно-позвоночной и реберно-поясничной точках и по ходу мочеточников болезненности нет.

 

Перкуссия:

• симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон;
• над лобком притупления перкуторного звука нет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

 

Рентгенография (11.12.12)

• Отмечается затемнение в области нижнего отдела правого легкого ;

Клинический анализ крови ( 11.12.12)

Эритроциты	4,9 г/л
Гемоглобин	128,0 г/л
Лейкоциты	11,0 х 109/л
СОЭ	45 мм/ч
Тромбоциты	231х103/mm3
Моноциты	1,40 х 103/mm3
Гранулоциты	6,9 тыс/мкл

 

Электрокардиографическое  исследование (11.12.12г.)

• электрокардиограмма в пределах нормы;
• ритм синусовый
• ЧСС = 70 ударов в минуту
• электрическая ось сердца нормальная

Анализ  мокроты: не проводился

СИНДРОМНЫЙ  ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Диагноз: синдром уплотнения нижней доли правого легкого – поставлен  на основании:

1. Жалоб больного на боли в грудной клетке при кашле и вдохе в правой подлопаточной области; на кашель с выделение светлой мокроты;
2. На основании данные осмотра: уменьшение подвижности правого легкого, усиление голосового дрожания справа; при перкуссии притупление перкуторного звука; при аускультации жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии.
3. На основании данных лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования: 

а) анализа  крови:

лейкоциты 11x 10⁹/л; при исследовании анализа крови от 11.12.12 выявлен лейкоцитоз;

сдвиг лейкоцитарной  формулы влево;

СОЭ = 45мм/ч

Гранулоциты = 6,9 тыс/мкс

б) рентгенологического  исследования: в нижней доле правого  легкого отмечено гомогенное затемнение.