Автор: Светлана Ганчак, 12 Октября 2010 в 21:47, лекция
Це велика група інфекційних хвороб, що спричиняються вірусами родини Herpesviridae. Відомо 80 різноманітних герпесвірусів, 7 із них виділені від людини. Усі вони на основі особливостей біологічних властивостей поділені на 3 підродини – α, β і γ.
Актуальність. Герпевірусні інфекції належать до найбільш розповсюджених вірусних хвороб. За даними ВООЗ, захворювання, спричинені вірусами звичайного герпесу, посідають друге місце (15,8%) після грипу (35,8%) в якості причин смерті від вірусних інфекцій. За даними глобального огляду герпевірусних досліджень, інфікованість і захворюваність людства з року в рік зростає більш ніж на 10%, а 90% дорослого та дитячого населення в усіх країнах світу інфіковані одним або кількома сероваріантами вірусів герпесу. Рецидивуючими герпевірусними захворюваннями страждають від 2 до 12% людей, які потребують допомоги протягом всього життя.
До родини Alphaherpesvirinae відноситья рід Simplex virus (HSV) – у людини зустрічається HSV – 1 i HSV –2, а також представник роду Poikilovirus, вірус вітряної віспи оперізуючого лишаю (варіоцела herpes zoster) VZV – він же герпесвірус людини типу 3. Герпесвірус людини типу 4 – вірус Енштейна-Барр (EBV) – викликає інфекційний моненуклеоз. Герпесвірус людини типу 5 – цитомегаловірус (СМV).
Всі вони ДНК, вмісні віруси. Складаються з капсида і 162 капсомерів і оболонки. Характеризуються ефективним руйнуванням інфікованих клітин, відносно коротким репродуктивним циклом і можливістю перебувати в латентній формі в гангліях системи (герпевірус типу 1, 2 і 3) і лімфоретикулярних клітинах нервова (герпевірус типу 4 і 5 ).
Віруси в більшості термолабільні інактивіруються при температурі 50-520С через 30 хвилин, руйнуються під дією ультрафіолетових та рентгенівських променів, дезінфектантів. Можуть довго зберігатися при низькій температурі (при – 200С або – 700С – десятиріччами).
У більшості хворих на герпетичний енцефаліт відзначаються прості або міоклонічні абсанси, які в міру прогресування запального процесу часто трасформуються у парціальні форми епілепсії. Останні спостерігаються у вигляді джексонівської та її руховій і сенсорній різновидах, що обумовлено особливостями анатомо-топічного розташування вогнищ. Виявляються генералізовані напади, при яких фокальний компонент відсутній. Джексонівські напади і абсанси частіше супроводжують підгострий чи хронічно-рецидивуючий перебіг HSV-енцефаліту, генералізовані судоми – при гострому варіанті. Парціальні форми епілепсії і міоклонії у хворих HSV-енцефалітом зустрічаються удва рази частіше, ніж при CMV-енцефалітів.
Типовими клінічними рисами для будь-якого варіанту розвитку HSV-енцефаліту все ж таки є комплекс симптомів ураження передніх відділів головного мозку (лобових, скроневих та тім’яних часток): психічні розлади, афазія (дисфазія), апраксія, агнозія, амнезія, акалькулія, центральні геміпарези.
При мієліті ураженя спинного мозку має дифузний характер з розвитком спастичної тетраплегії або парезу нижніх кінцівок, пірамідних знаків, значного зниження чутливості в дистальних відділах ніг, тяжкого розладу функцій тазових органів за центральним або периферичним типом. Найбільш характерні ознаки ураження HSV нервових стовбурів нижніх кінцівок – заніміння, сильна ломота, різке зниження больової і тактильної чутливості в стопах, каузалгії та гіперпатії. При повільному перебігу HSV –мієліту виникають труднощі в диференційній діагностиці з тропічним спастичним парапарезом [G 04.1].
Синдром Гійєна-Барре (СГБ) [G61.0]: першими ознаками є парестезії та парези в нижніх кінцівках з наступним розповсюдженням у висхідному напрямку, захоплюючи м’язи ніг, нижнього поясу, тулуба, шиї, дихальної мускулатури. В більшості випадків мають місце ураження рухових ядер лицьових, бульбарних та окорухових нервів. Симптоми прогресують протягом одного-двох тижнів, але в окремих випадках тетраплегія може розвинутись протягом кількох годин або діб. При цьому особливе занепокоєння викликає дихальна недостатність: розвиток парадоксального дихання при парезі діафрагмального нерва та зниження екскурсії грудної клітки при парезі міжреберних м’язів, що нерідко потребує переводу хворих на ШВЛ та зондове харчування. При СГБ, особливо його гострому розвитку, має місце виражений больовий синдром – міалгії, невролгії.Нерідко спостерігається ураження чисто рухових філогенетично молодих нервів – малогомілкового та променевого, в результаті чого розвиваються “висячі” стопа та китиця.
Синдром параліча Ландрі [G 61.0]. Висхідний параліч ландрі розпочинається з високої температури, болі в кінцівках. Спочатку розвивається параліч ніг, через 1-2 доби – параліч рук, потім – бульбарний синдром. Протягом 2-4 діб розвивається тетраплегія з порушенням мови, ковтання, дихання та серцевої недостатності. Перези більш виражені в проксимальних відділах кінцівок, відмічаються патологічні стопні рефлекси, симптоми натягу, функції тазових органів при цьому не порушені. Смерть може настати на 2-3 добу від параліча дихання за периферичним типом (параліч діафрагми та міжреберних м’язів) та за центральним типом (зупинка діяльності дихальних центрів).
Синдром паркінсонізму [G 21.3] – проявляється підвищенням м’язевого тонуса, тенденцією до рухового застигання, феномоном “зубчастого колеса”, зменшенням вольових рухів (гіпокінезія).
Синдром БАС – характеризується наявністю чотирьох головних груп симптомів: 1) в’ялих парезів або паралічів кінцівок; 2) спастичних парезів, рідше паралічів кінцівок; 3) м’язових атрофій та 4) бульбарних і псевдобульбарних симптомів, - а також певною закономірністю їх виникнення.
Реакція з боку системи крові буває різною: частіше констатується нормоцитоз, при гострих формах може відмічатись мононуклеоз з лімфоцитом, при гострих формах може відмічатисьмононуклеарна реакція, при хронічному перебігу HSV-інфекції часто відзначається помірні лейкопенія, анемія.
СМР при гострому HSV-енцефаліті в більшості випадків прозора, без кольору, лікворний тиск може бути підвищеним, плеоцитоз – частіше двозначний, іноді трьохзначний (до 1000 клітин/мкл), переважають лімфоцити; білок СМР частіше у межах норми або незначно підвищений, іноді може бути незначна білково-клітинна дисоціація. При ускладненні HSV-енцефаліту САК – СМР геморагічного характеру.при хронічних формах HSV-енцефаліту СМР практично без особливостей, навіть в період загострення; іноді може бути незначна протеінорахія.
Відзначимо деякі особливості клініки HSV-енцефаліту: часте ураження кіркових відділів речовини мозку, переважно скроневих, лобових та тім’яних ділянок, що нерідко (40-50% випадків) супроводжується різноманітними психопатологічними станами, порушеннями вищих інтегративних функцій, органічною неврологічною симптоматикою, невритами, геміпарезами, плегіями – і перебігом: висока летальність, значна інвалідізація. Може розвиватись герпетичне ураження шкіри та слизових оболонок, очей (10%); патологічні зміни в системі крові (лейкопенія, лімфоцитоз) більш притаманні хронічним формам HSV-інфекції.
Генералізований простий герпес плода і новонародженого (HSV – 2 у 75%):
Природжена слизово-шкірна форма:
Герпетиформна екзема Капоши:
Діагностика:
При застосіванні цитологічних методів (вміст везикул, зскрібок зі дна ерозії, слизової уретри, стінок піхви, каналу шийки матки0 визначаються багатоядерні гігантські клітини з внутрішньоядерними включеннями.
Електронна мікроскопі дозволяє швидко виявляти ім, але слід враховувати, що 1,0 мл рідини герпетичних пухирців знаходиться до 10 інфекційних часток вірусу.
Більш чутливим вважається метод виділення HSV на культурі клітин, на курячих ембріонах або в організмі лабораторних тварин. Але HSV розмножується повільно, і характерна цитопатична дія може настати через 2-4 тижні.
Виявлення специфічних анти-HSV IgG в сироватці крові свідчить тільки про факт інфікування людини HSV, але ні в якому разі, навіть при дуже високих цифрах, не про можливі активацію процесу. Час життя анти-HSV IgG складає в середньому 21 день. Обгрунтування етіологічного діагнозу тільки високими сумарними титрами антитіл IgG та призначення на цих підставах специфічного противірусного лікування є непровомочним рішеннням, клінічно часто не ефективно, спртяє формуванню фармакорезистентних штамів віруса.
Визначення специфічних анти-HSV IgM в сироватці крові є підтвердженням активації HSV-інфекції. Вони з”являються в крові з 4-го дня після інфікування і становлять так звану первинну антитільну відповідь, в той час як протигерпетичні ШПП з’являються лише з 14-го дня після первинного інфікування.
Метод ПЛР – найбільш швидкий (3 години) та достовірний для діагностики HSV – інфекції. Матеріалом дослідження можуть бути будь-які біологічні середовища (кров, СМР, слина, вміст пухирців, біоптат та ін.) Існує декілька праймерів до фрагментів гену віруса, деякі праймери є загальними для HSV 1 та 2 типів.
Розповсюджена
методика якісного визначення HSV з чутливістю
> 100.000 вірусних копій/мл. При негативному
результаті такої ПРЛ слід пам’ятати,
що кількість HSV може бути меншою при активному
інфекційному процесі. Методика ПЛР на
сьогодні вважається у світі “золотим
стандартом” діагностики HSV – інфекції
як і інших інфекцій.
Лікування
Враховуючи високу терапевтичну активність ацикловіру, особливо на ранніх стадіях захворювання, лікування ацикловіром необхідно розпочинати при першій підозрі на HSV – енцефаліт, не очікуючи вірусологічного підтвердження діагнозу.
Довенно вводять дорослим та дітям старшим 12 років по 5 мг/кг тричі на добу кожні 8 годин; при herpes zoster, хворим з порушеннями імунної системи. При HSV – енцефаліті – по 10 мг/кг кожні 8 годин 9добова доза 30 мг/кг). Дітям від 3 місяців до 12 років – по 5 мг/кг 9250 мг/м2 поверхні тіла). Немовлятам до 3 місяців при HSV – енцефаліті добова доза ацикловіру становить 60 мг/кг в три прийоми.
При порушенні екскреторної функції нирок та у хворих старечого віку дозу зменшують (з урахуванням виведення креатиніну).
Для внутрішньовенного введення вміст 1 флакону з ацикловіром (250мг) розводять в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлорида або спеціального розчинника. Розчин можна вводити болісно повільно (протягом години) або крапельно, для чого отриманий розчин (25 мг в 1 мл) розводять додатково в 50-100 мл розчинника [або вміст 2 флаконів (500 мг) ацикловіра розводять в 100-200 мл розчинника]. Використовувати слід свіжеприготовані розчини.
Тривалість лікування HSV – енцефаліту довенним введенням ацикловіру маєбути 14 діб, але може продовжуватись до 21 дня. Показаннями до припинення лікування ацикловіром має бути від’ємна ПЛР СМР, або стабілізація та звортній розвиток неврологічної симптоматики. В разі рецидиву або відновленням HSV – енцефаліту слід повторити курс лікування ацикловіром в тих саме дозах. пРи неоюхідності продовження тривалості специфічного лікування та відновленні ковтання можна використовувати вальтрекс.
Валацикловір (вальтрекс, Glaxo Wellcome) – є попередник ацикловіра в організмі. При HSV – інфекціях призначається по 500 мг двічі на добу, при VZV –інфекції доза становить 3,0 г (1,0 г тричі на день).
Імуноглобуліни
Специфічні імуноглобуліни. Імуноглобулін людини проти вірусу герпесу звичайного 1-го типу (ДП “Біофарма”, Україна) – діючою основою препарету є імуноглобулін G, специфічний до HSV –1. Вводиться внутрішньом’язево по 1,5 мл (1 доза – 1 ампула0 двічі-тричі на день при HSV – енцефаліті, щодено протягом 5-10 днів.
Імуноглобулін людини проти вірусу герпесу звичайного 2-го типу (ДП “Біофармв”, Україна) – дія і дозування тіж самі, призначається при ураженні нервової системи HSV-2.
Імуноглобулін людини проти вірусу простого герпесу (HSV1/2) – Герпебін (Фармабін, Україна) ампули по 1,2 та 5 мл розчину для в/м введення.
Неспецифічні імуноглобуліни. Для в/в введення може використовуватись полівалентний людський імуноглобулін (сандоглобулін, “Novartis Farma A.G.”, Швейцарія).
При генералізованій HSV – інфекції та HSV – енцефаліті сандоглобулін призначається в дозі 0,4 – 1,0 г/кг маси тіла на добу на протязі 1-4 діб. В разі необхідності повторюють курсове введення препарату через тиждень. При хронічному4 та рецидивуючому перебігу HSV – енцефаліту можливе повторне призначення препарату один раз у 4 тижні в дозі 0,4 г/кг маси тіла.
Пролонгація введення сандоглобуліну показана, якщо рівень загального стану IgG в плазмі крові нижче 5 г/л.
Всі
імуноглобуліни доцільно використовувати
на ранніх етапах при гострих формах чи
рецидивах HSV –енцефаліту, або ж з метою
профілактики гострої інфекції чи рецидиву.
Інтерферони та їх індуктори
Найбільш доступна з α-інтерферонів є лаферон та реальдірон, можуть вводитись в/м та в/в в дозі 1-3 млн. МО щоденно протягом 10-14 днів. Але найбільш якісним препаратом серед α-інтерферонів є роферон – А. Доцільно використовувати індуктори інтерферонів, які стимулюють індукцію всіх, в тому числі і γ-, інтерферонів: циклоферон, неовір в/м, амізон або протефлазід per os, дібазол, діпірідамол.