Диагностика инфекционных болезней

Кишечный и японский шистосомозы характеризуются поражением толстой кишки, преимущественно в дистальном отделе. Более выраженные язвенные изменения чаще наблюдаются при японском шистосомозе. Помимо язв, отмечаются и другие морфологические изменения. В частности, характерны следующие: желтоватого цвета бугорки диаметром 3—5 мм, окруженные участком гиперемированной слизистой оболочки, на этом месте может возникнуть эрозия, а затем и язва. При длительном течении болезни отмечаются папилломатозные разрастания и полипы (у 20% больных кишечным шистосомозом). Нередки трещины и свищи в анальной области. При длительном течении развивается также фиброз стенки толстой кишки, возможны спайки, стеноз.

При микроскопии биопсированного материала в стенке кишки обнаруживаются яйца шистосом. Диагностика облегчается указанием на пребывание в эндемичной по шистосомозу местности.

Язвы толстой кишки могут образоваться и при других инфекционных болезнях, не относящихся к компетенции инфекциониста (сифилис, гонорея, туберкулез). Сифилитическое язвенное поражение кишки развивается при третичном сифилисе, помимо язвенных сифилидов, отмечаются гуммы и нередко возникает стенозирующий проктит. При гонорейном проктите язвы образуются на фоне резко выраженного воспалительного процесса, локализуются обычно на границе сфинктера и ампулярной части прямой кишки. При туберкулезном проктосигмоидите образуется неглубокая, но обширная язва без выраженной гиперемии (наоборот, окраска кажется бледноватой), дно язвы покрыто серовато-коричневатой пленкой, около краев язвы можно заметить туберкулезные бугорки.

Из неинфекционных болезней наибольшее значение имеет неспецифический язвенный колит. Как показывает название, для него характерно развитие язвенного процесса. В отличие от дизентерии поражаются диффуз-но все отделы толстой кишки, язвы располагаются на фоне резко выраженного воспалительного процесса. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, легко ранима, кровоточит, покрыта поверхностными эрозиями и язвами различной глубины, которые могут достигать мышечного слоя. Язвы имеют неправильные контуры, могут сливаться при прогрессировании процесса и образовывать язвы большого диаметра. Дно язв покрыто кровянисто-гнойным экссудатом. При хроническом течении образуются разрастания (псевдополипы), формируются рубцовые изменения. Стенка кишки становится плотной, утолщается, просвет ее сужается.

Эндоскопическая картина с учетом длительности течения и клинической симптоматики позволяет диагностировать неспецифический язвенный колит.

Новообразования кишечника при распаде опухоли сопровождаются кровоточивостью, примесями крови в испражнениях. Для диагностики проводят РРС. У 75% больных опухоли располагаются в дистальном отделе кишки и доступны осмотру при РРС. Для диагностики имеет значение обнаружение разрастаний в виде аденом, опухолевой ткани, полипов. Слизистая оболочка на остальных участках кишки без существенных изменений. Характер опухолевого процесса определяется по данным биопсии.

Фиброгастроскопия малоинформативна для дифференциальной диагностики инфекционных болезней. Хотя при некоторых инфекционных болезнях (гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, дизентерия Зонне, стафилококковые отравления и др.) отмечаются явления гастрита, дифференциально-диагностического значения они не имеют. Это исследование может помочь при проведении дифференциальной диагностики механической желтухи, обусловленной новообразованиями желудочно-кишечного тракта.

Цистоскопия. Для диагностики мочеполового шистосомоза цистоскопия имеет подчас решающее значение. Эта процедура обычно выполняется урологами по заключению и при консультации врача-инфекциониста. В зависимости от длительности и стадии болезни эндоскопическая картина будет различной. В начальном периоде болезни отмечается очаговая гиперемия, локализующаяся чаще в области устьев мочеточников, однако это не является специфическим только для шистосомоза. Наиболее постоянным проявлением активного процесса является шистосомозный бугорок—полусферическое прозрачное образование желтого цвета без выраженного воспаления вокруг. Это своеобразная реакция на внедрившиеся в подслизистую оболочку мочевого пузыря яйца шистосом и продукты жизнедеятельности мирацидий. В дальнейшем возникают полипозные шистосомозные образования, инфильтраты, состоящие из шистосомозных бугорков, грануляций, крнсталлоподобных образований. Консистенция их мягкая, при дотрагивании цистоскопом они нередко кровоточат. Иногда на этом фоне развиваются шистосомозные язвы.

Формируются так называемые песчаные пятна. На фоне бледной слизистой оболочки просвечивают кальцифицированные погибшие яйца шистосом в виде или отдельных «песчинок», или скопления кристаллов. Эти изменения патогно-моничны для мочеполового шистосомоза и наблюдаются у 90% больных. Изменения чаще локализуются на задней стенке, верхушке и в области мочеточников.

Бронхоскопия. В настоящее время в клинической практике нашли применение ригидная (при помощи жесткого металлического аппарата) и фибро-бронхоскопия (ФБС). Последний метод предполагает использование систем, имеющих тубус, изготовляемый из фиброволоконной оптики. Благодаря небольшому диаметру (8 мм), значительной гибкости рабочей части прибора ФБС позволяет проводить ревизию трахеоброихиального дерева до уровня устьев субсегментарных бронхов. Атравматичность метода, возможность проведения процедуры под местной анестезией сделали ФБС весьма распространенным исследованием.

Проведение ФБС показано всем больным с ателектазом, кровохарканьем, при подозрении на опухоль бронха. Данный метод имеет большое значение для дифференциальной диагностики пневмоний различного генеза.

При наиболее часто встречающихся первичных пневмококковых пневмониях нередко можно наблюдать обструкцию слизисто-гнойной «пробкой» бронха, дренирующего пораженный сегмент. При помощи бронхоскопа скопление мокроты обычно легко аспирируется, что приводит к быстрому исчезновению ателектаза и незамедлительно сказывается в виде положительной динамики клинических данных. Практическую значимость ФБС трудно переоценить при диагностике параканкрозных пневмоний. В данном случае это единственный метод, позволяющий выявить опухолевую обструкцию бронха, так как при рентгенологическом исследовании опухоль «скрыта» в толще инфильтрированной легочной паренхимы. Необходимо также отметить, что ФБС позволяет производить забор промывных вод непосредственно из пораженного участка легких, брать биоптаты слизистой оболочки. Исследование полученного таким образом материала дает возможность наиболее достоверной этиологической диагностики пневмоний. В ряде случаев, например при поражении пневмоцистами без изучения состава лаважной жидкости, установить диагноз не представляется возможным.

Радионуклидиые методы. Из большого числа радионуклидных методов для дифференциальной диагностики инфекционных болезней наиболее применимой является нуклидсцинтиграфия. Данный метод основан на регистрации при помощи гамма-камеры излучения введенных в организм радионуклидов. При исследовании кровообращения и функциональной активности паренхиматозных клеток различных органов используют разные виды радионуклидов и носителей (например, альбумина).

При диагностике инфаркт-пневмонии верифицирующим методом исследования является сцинтиграфия легких как наиболее точный способ выявления нарушений циркуляции. Перфузионная сцинтиграфия печени и селезенки может использоваться для дифференциальной диагностики желтух.

Рентгенологические методы. Рентгенологические исследования широко распространены в клинической практике. Для дифференциальной диагностики очаговых и инфильтративных изменений в легких применяют рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, а в ряде случаев бронхографию. Особое значение они приобретают для дифференциальной диагностики полостных образований в легких. Используются они и при дифференцировании заболеваний желудочно-кишечного тракта, протекающих с диареей, желтухой.

Математические методы. Последние годы отмечены широким внедрением вычислительной техники в практическую медицину. Благодаря проведению

различных научных исследований с использованием многомерных статистических методов (на базе, к примеру, пакета программ BMDP созданного в Лос-Анджелесском университете) появились предпосылки к созданию разработок, применимых в клинической практике.

На основе данных дискриминантного или регресионного анализов получено немало таблиц или формул дифференциальной диагностики различных состояний и нозологических форм.

Исходными данными являются, как правило, результаты физикального обследования, рутинных инструментальных методов или лабораторных исследований.

Благодаря системе коэффициентов каждый признак приобретает различную значимость и искомая сумма их позволяет с высокой (как правило, не менее 75%) вероятностью дифференцировать разные болезни.

Использование сравнительно легко доступных исходных данных, простота подсчета (иногда не требуется даже калькулятора) и довольно высокая эффективность делают математические дифференциально-диагностические методы весьма популярными среди практических врачей.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Длительность инкубационного периода инфекционных болезней

Продолжение