Диагностика инфекционных болезней

 

 

ОБЪЕМ

Определение суточного объема мочи не представляет какой-либо сложности, но, к сожалению, не всегда проводится. В норме суточный диурез колеблется от 600 до 1600 мл у женщин и от 800 до 1800 мл у мужчин. Диагностическое значение имеет как повышение, так и уменьшение диуреза.

Повышение диуреза может быть обусловлено многими факторами. Объем мочи повышается при использовании диуретиков, при ряде хронических неинфекционных болезней (сахарный и несахарный диабет, миеломная болезнь, саркоидоз, синдром Шегрена, серповидноклеточная анемия и др.). Все эти болезни отличаются длительностью течения, отсутствием лихорадки и признаков инфекционной интоксикации. Из инфекционных болезней повышение диуреза отмечается в полиурической стадии лептоспироза и геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Всю группу неинфекционных болезней можно легко дифференцировать от инфекционных. Основным критерием является длительность их течения и отсутствие лихорадки и других признаков инфекционного процесса в течение последних двух недель. Полиурическая стадия лептоспироза и геморрагической лихорадки с почечным синдромом отмечается, как правило, после снижения температуры тела до нормы. Важным является указание на наличие острого лихорадочного заболевания в течение 7... 10 дней до наступления полиурии. Дифференцировать эти два заболевания можно по наличию желтухи и увеличению печени при лептоспирозе и сильных болей в животе и пояснице — при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Различается и картина крови. Для лептоспироза характерны нейтрофильный лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ, что нетипично для геморрагической лихорадки.

После перенесенного энцефалита в результате поражения гипоталамуса может развиться длительная полиурия вследствие избыточного потребления жидкости. Это своеобразные резидуальные явления энцефалита, и для диагностики острой фазы болезни полиурия значения не имеет.

Уменьшение объема мочи (олигурия и анурия) имеет значительно большее значение для дифференциальной диагностики инфекционных болезней. Уменьшение объема мочи может быть следствием нарушения преренальной перфузии. Это наблюдается при дегидратации (гипогидратации), кровопоте-рях, шоке. Эти состояния могут быть проявлениями или осложнениями ряда инфекционных болезней, в частности тяжелых и осложненных форм. Олигурия развивается при сердечной недостаточности и циррозе печени.

Причиной уменьшения диуреза могут быть различные неинфекционные поражения паренхимы почек (острый канальцевый некроз, гломерулонефрит, системная красная волчанка, дерматомиозит и Др.), а также некоторые инфекционные болезни. Олигурия развивается при следующих заболеваниях:

Инфекционные

Неинфекционные

Синдром дегидратации при холере, сальмонеллезе, дизентерии Геморрагическая   лихорадка   с почечным синдромом Гломерулонефрит стрептококковый

Лептоспироз Синдром ДВС Сепсис

Иифекционно-токсический шок при брюшном тифе, малярии

Дерматомиозит Системная красная волчанка Узелковый периартериит Сердечная недостаточность Саркоидоз Цирроз печени Тяжелые травмы Недостаточность белкового питания

Отравления

Действие нефротоксических лекарственных препаратов

 

 

Для дифференцирования преренальной и ренальной олигурии используются результаты лабораторных исследований: при преренальной олигурии экскреция Na ⁺ с мочой менее 20 ммоль/л, величина соотношения креатинина мочи и плазмы более 40, фракционной экскреции Na ⁺ меньше 1; при ренальной олигурии экскреция Na ⁺ больше 40 ммоль/л, величина соотношения креатинина в моче и плазме меньше 20, а фракционная экскреция Na ⁺ больше 1.

Следует учитывать, что ряд лечебных и диагностических препаратов обладает нефротоксическим действием и применение их приводит к уменьшению суточного диуреза:

Анальгетики Полимиксины В и Е

Рифампицин

Амидопирин Сульфаниламиды

Бутадион Тетрациклины

Нестероидиые   противовоспали- Цефалоридин

тельные  средства   (ибупрофен, Эритромицин индометации, напроксен и др.)

Салицилаты Рентгеноконтрастные средства Фенацетин (при внутривенном введении)

Антибактериальные препараты Прочие препараты

Амииогликозиды       (амикацин, Амииокапроновая кислота

гентамицин, канамицин, неоми- Борная кислота

цин, тобрамицин, стрептомицин) Декстран

Амфотерицин В Препараты  тяжелых  металлов

Бактрим (бисептол) (висмут, медь, мышьяк и др.)

Ванкомицин Циклофосфан Пенициллииы (ампициллин, ме-тициллин, оксациллин)

При проведении дифференциальной диагностики прежде всего нужно исключить неинфекционные болезни. В этой группе могут быть и заболевания, протекающие с лихорадкой (системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит), но все они характеризуются в отличие от инфекционных длительным течением. По клиническим и анамнестическим данным исключаются отравления нефротоксическими ядами (этиленгликоль и др.) и лекарственными препаратами. Этот этап диагностики, как правило, не представляет сложности.

Далее проводится дифференциальная диагностика группы инфекционных болезней, протекающих с олигурией. Она может быть обусловлена дегидратацией (холера, гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, дизентерии) . Для выделения этой подгруппы основанием служат признаки обезвоживания: повышенная жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, цианоз, судороги и др. Внутри подгруппы болезни дифференцируют по другим проявлениям. Холера характеризуется отсутствием лихорадки, болей в животе, появлением сначала поноса, затем рвоты. При сальмонеллезе наблюдаются выраженная лихорадка, признаки общей интоксикации, рвота, обильный жидкий стул, увеличение печени и селезенки, в то время как симптомы поражения толстой кишки отступают на второй план или отсутствуют совсем. При дизентерии лихорадка и токсикоз выражены меньше и сохраняются более короткий срок, не характерно увеличение печени и селезенки, отмечается поражение дистальных отделов толстой кишки — тенезмы, ложные позывы, затянувшийся акт дефекации, изменения слизистой оболочки кишки по данным ректороманоскопии.

При ряде инфекционных болезней олигурия связана с поражением почек (стрептококковый гломерулонефрит, геморрагическая лихорадка с почеч-

 

 

Уменьшение объема мочи

Да

Лихорадка

Да

Признаки обезвоживания

Да

Понос, рвота

Выраженная интоксикация, увеличение печени, селезенки

Да

Да

Нет

Холера

Сальмонеллез

Признаки дистального колита

Да,

Дизентерия

Признаки поражения почек

Да

Лихорадка, тонзиллит, мелкоточечная сыпь или воспаление кожи за 10... 15 дней

Да

Стрептококковый гломерулонефрит

Геморрагический синдром, боли в животе и в пояснице, тяжелое состояние

Да

Длительное течение, признаки системного заболевания соединительной ткани

Да

Возможны: дерматомиозит, системная красная волчанка, узелковый периар-териит

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Мышечные боли, желтуха, увеличение печени

Да

Увеличение печени, длительное течение

Да

Возможен цирроз печени

Прием иефротокси-ческих лекарств или ядов (этиленгликоль и др.)

Да

Токсическое поражение почек

Другие причины: тяжелая травма, сердечная недостаточность

Лептоспироз

Признаки инфекпионно-токсического шока, синдрома ДВС, тяжелое состояние

Да

См. гл. 15

Схема 27. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного олигурии и анурии.

 

 

ным синдромом, лептоспироз). Дальнейшая дифференциальная диагностика этой подгруппы инфекционных болезней проводится по другим клиническим признакам.

Стрептококковый Зломерулонефрит может развиться через 10... 15 дней после перенесения какой-либо стрептококковой инфекции (скарлатина, ангина, рожа). Распознавание клинически выраженных форм этих болезней не вызывает сложностей. Трудности могут возникнуть в тех случаях, когда стрептококковые болезни протекали в легкой или стертой формах, а больные не обращались ранее за медицинской помощью. При тщательном расспросе необходимо уточнить, были ли тонзиллит, лихорадка (обязательные для ангины и скарлатины), мелкоточечная сыпь или изменения кожи, характерные для рожи. При осмотре можно иногда выявить остаточные явления этих болезней (увеличение и чувствительность регионарных лимфатических узлов, шелушение кожи, насыщенная окраска естественных складок кожи и др.).

Геморрагическая лихорадка характеризуется тяжелым течением, геморрагическим синдромом, сильными болями в животе и пояснице, отсутствием желтухи и увеличения печени. При лептоспирозе отмечаются острое начало, быстрое повышение температуры до 39 °С и выше, сильные боли в икроножных мышцах, затрудняющие передвижение, увеличение печени и селезенки, желтуха с 3...5-го дня болезни.

Наконец, остается группа инфекционных болезней, при которых уменьшение объема мочи обусловлено развитием какого-либо синдрома критических состояний (инфекционно-токсический шок, синдром ДВС и др.), что возможно при сепсисе, тяжелых формах генерализованного сальмонеллеза и брюшного тифа, малярии и при других инфекционных болезнях (см. гл. 15). Порядок проведения дифференциальной диагностики олигурии (анурии) дан на схеме 27.

При микроскопическом исследовании мочи выявляются наличие и количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, а также паразитов.

Эритроциты. В норме эритроцитов 0—2 в поле зрения микроскопа, до 1 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко, до 1 млн в сутки по методу Каковского — Аддиса и до 1 тыс. в 1 мин по Амбюрже. Повышение количества эритроцитов отмечается при ряде инфекционных и неинфекционных болезней, при приеме некоторых лекарств:

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Инфекционные

Неинфекционные

Геморрагические лихорадки

Гломерулонефрит стрептококковый

Инфекционный мононуклеоз

Лептоспироз Оспа натуральная Малярия Шистосомоз Сепсис

Системная красная волчанка Узелковый периартериит Почечнокаменная болезнь Туберкулез почки Опухоль почки Травма почки

Подострый септический эндокардит

Аппендицит острый Сальпингит острый Гиповитаминоз С Подагра

Введение лекарственных препаратов: амфотерицина, антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты, индометацина, сульфаниламидов, пенициллинов

 

 

Гематурия может наблюдаться при различных болезнях почек [Мухин Н. А., Тареева И. Е., 1985] и других неинфекционных заболеваниях. Большинство из них отличаются длительным течением, отсутствием лихорадки и признаков общей интоксикации. Исключения составляют острый аппендицит, сальпингит и подострый септический эндокардит. Симптоматика этих болезней учитывается при проведении дифференциальной диагностики.

Из инфекционных болезней гематурия имеет диагностическое значение при различных формах сепсиса, при стрептококковом гломерулонефрите (скарлатина, ангина, рожа). Резко выраженная гематурия при относительно хорошем общем состоянии больного наблюдается при мочеполовом шисто-сомозе.

Гематурия отмечается при всех геморрагических лихорадках, при геморрагическом синдроме и поражениях почек (лептоспироз), может развиться при тяжелых формах многих инфекционных болезней. Все это снижает дифференциально-диагностическое значение гематурии.

Лейкоциты. В норме лейкоцитов 0—3 в поле зрения микроскопа, до 2 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко и за 1 мин по Амбюрже, до 2 млн в сутки по методу Каковского — Аддиса. Повышение количества лейкоцитов отмечается почти при всех болезнях почек и мочеполовых органов, при лихорадке, физических упражнениях, приеме некоторых лекарств (ацетилсалициловая кислота, ампицилллнн, канамицин и др.). В связи с этим повышение числа лейкоцитов в моче не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике. Определенное диагностическое значение имеют лейкоциты в моче, свидетельствующие об уретритах (данные трехстаканной пробы). Изолированные уретриты могут быть обусловлены многими этиологическими агентами (гонококки, трихомонады, микоплазмы, хламидии и др.), и диагностикой их занимаются урологи. Значение в диагностике инфекционных болезней уретриты приобретают лишь в тех случаях, когда они сочетаются с лихорадкой, интоксикацией и другими признаками общего инфекционного заболевания. Это возможно при болезни Бехчета, синдроме Рейтера и ящуре. В качестве крайне редких форм можно отметить дифтерийные уретриты при дифтерии половых органов и лепрозные уретриты, возникающие в результате распада специфических инфильтратов.

Болезнь Бехчета, кроме признаков уретрита, характеризуется поражением глаз (иридоциклит, помутнение стекловидного тела, гипопион, конъюнктивит и др.), афтозным стоматитом. Нередко появляются эрозии в области заднего прохода и половых органов. Болезнь протекает с высокой лихорадкой, могут быть поражения внутренних органов и ЦНС. Диагностика основывается только на клинических данных. Специфических лабораторных методов диагностики не разработано.

Синдром Рейтера (болезнь Рейтера, уретроокулосиновиальный синдром) относится к хламидиозам. Наблюдается преимущественно у молодых мужчин. Постоянными симптомами болезни являются уретрит и поражения суставов, несколько реже — поражения глаз. Болезнь протекает с лихорадкой и симптомами общей интоксикации. Характерен моноартрит крупного сустава (чаще коленного). В начале болезни могут быть не все компоненты указанной триады, обычно уретрит и артрит, позднее присоединяются глазные изменения. Диагноз устанавливается на основании клинической симптоматики.

Ящур относится к вирусным зоонозам, поэтому при дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологические данные (наличие ящура у сельскохозяйственных животных, контакт с животными, употребление сырого молока) . Эпидемиологической опасности больной не представляет. Клинически, помимо уретрита, отмечается резко выраженное поражение слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит), а также пузырьковые изменения ко-

 

 

жи в межпальцевых складках и около ногтей. В начальный период болезни появляются лихорадка и признаки общей интоксикации.

Цилиндры. В норме при микроскопии осадка мочи отмечаются лишь единичные гиалиновые цилиндры (1—2 в поле зрения). Повышение числа гиалиновых цилиндров наблюдается почти при всех болезнях, сопровождающихся выраженной лихорадкой и протеинурией, и поэтому не имеет существенного значения для дифференциальной диагностики.

Эритроцитарных цилиндров в норме не имеется. Появляются они при остром постстрептококковом нефрите, при подостром бактериальном эндокардите, хрониосепсисе и, следовательно, имеют определенное значение в диагностике этих болезней. Кроме того, они появляются при ряде болезней почек (инфаркт почки, тромбоз почечной вены и др.). Лейкоцитарные цилиндры чаще обнаруживаются при пиелонефритах, в дифференциальной диагностике инфекционных болезней особого значения не имеют. Зернистые цилиндры наблюдаются при болезнях, протекающих с высокой лихорадкой, при вирусных инфекциях, при интенсивной физической нагрузке, интоксикациях и при многих болезнях почек; следовательно, этот симптом малоинформативен для дифференциальной диагностики отдельных инфекционных болезней.