Биомедицинская этика и медицинское право. Проблемы взаимоотношения

5.Медицинское  право: предмет и понятие

К медицинскому праву как к отрасли  права в современной правовой науке существует неоднозначное отношение по основным позициям, касающимся определения предмета регулирования и места этой отрасли в системе российского права. Наиболее подробно эти вопросы рассматриваются в работах таких авторов, как Сергеев Ю.Д., Литовка П.И., Шленева Е. и др. Ученые подчеркивают необходимость приложить максимум усилий по формированию теоретических основ и единой концепции медицинского права, а также выработать четкие позиции, не только с точки зрения теории права, но и практического правоприменения, подходов к оценке отношений в важнейшей социальной сфере - охране здоровья российских граждан.В отечественной науке существуют два основных подхода относительно места медицинского права в системе права. Первый исходит из того, что медицинское право является подотраслью права социального обеспечения. Второй рассматривает медицинское право как комплексную отрасль права.

Сложность определения предмета регулирования  медицинским правом также связана  и с тем, что нет однозначного решения об объеме понятия, обозначающего отрасль медицинского права. К тому же в юридической науке нет единого обозначения этой отрасли. Наиболее часто употребляемыми обозначениями отрасли являются «медицинское право», «здравоохранительное право», «врачебное право», «лечебное право», «право об охране здоровья населения», «право о здравоохранении».В.И. Акопов в первом учебнике по медицинскому праву вводит в оборот понятие «медицинское право», определяя его как «совокупность нормативных актов, регулирующих отношения между гражданином и лечебно-профилактическим учреждением, между пациентом и медицинским работником в сфере организации, а также их прав, обязанностей и ответственности в связи с проведением диагностических, лечебных, санитарно-гигиенических мероприятий». Это очень узкое понятие медицинского права, которое не учитывает многих, регулирующих данной отраслью отношений. Оно фактически охватывает гражданско-правовые элементы, небольшую часть административных элементов. Полностью за его пределами остаются уголовная ответственность, фармацевтическая деятельность, медицинское страхование и многое другое.С.Г. Стеценко дает более широкое понятие медицинского права и определяет его как комплексную отрасль права, включающую совокупность правовых норм, регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности.Объема этого определения медицинского права также недостаточно, так как не охватывает всех отношений, регулирующих медицинским правом, которое затрагивает не только медицинскую деятельность, но и другие виды деятельности, например, фармацевтическую, биомедицинские исследования и др.

Ряд авторов считают синонимами такие понятия как «медицинское право» и «врачебное право». Это  Е. Шленева, А.В. Тихомиров. М.В. Малеина  пишет о врачебном, (медицинском, здравоохранительном) праве, также расценивая их как синонимы. Часть авторов считают термин «медицинское право узким и вводят понятие «здравоохранительное право», например, Р.А. Квернадзе.Ю.Д. Сергеев понимает под медицинским правом (врачебным правом, правом об охране здоровья) систему нормативных актов, регулирующих организационные, имущественные, личностные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактическо помощи гражданам. Этот подход также оставляет вне внимания уголовно-медицинский аспект, фармацевтику и другие институты. К тому же в нем сделан акцент на системе нормативных актов, которая не может составлять отрасль права.Наиболее полное определение медицинского права встречаем у А.А. Рерихта, который считает, что «медицинское право есть совокупность правовых норм, регулирующих устройство системы здравоохранения, медицинскую и обеспечивающую ее деятельность, включая права, обязанности и ответственность всех ее участников, а также смежные с медициной области научного знания и виды оказания услуг, релевантные для охраны здоровья».

На основании изложенного можно  сделать вывод, что отраженное в  литературе понимание медицинского права недостаточно полно передает его содержание, излишне его ограничивая  и не отражая всех аспектов современного состояния здравоохранения и иных проблем медицинской деятельности. Также нечетко выделены элементы, составляющие понятие медицинского права, что ведет к трудности определения предмета регулирования медицинского права. Если еще десять - двадцать лет назад - медицинское право изучало исключительно отношения врача и пациента, правильность врачевания, то сейчас предмет медицинского права гораздо шире. Например, ни в коем случае нельзя упустить из рассмотрения одну из важнейших проблем в сфере здравоохранения - проблему качественного лекарственного обеспечения населения . Следовательно, правовые проблемы фармацевтической деятельности, правовое регулирование сферы обращения лекарственных средств также необходимо ввести в предмет "медицинского права", естественно, подразумевая под ним более широкое и емкое понятие.

6. Взаимоотношения с коллегами с позиций современной биоэтики. Проблемы взаимоотношений и технология разрешения этических проблем

«К своим коллегам я буду относиться, как к братьям» - клятва Гиппократа задает нам тон высоких отношений, хотя от врачебного братства времен Гиппократа, составляющего в античном обществе почти жреческую группу, связанную полумистической религиозной приверженностью богу врачевания Асклепию, уже давно ничего не осталось.

В наши дни ряды медицинской профессии  объединяют мужчин и женщин самых разных возрастов, религиозных убеждений, культурных и семейных традиций. Однако всех объединяет приверженность единому этическому кодексу, который превыше национальных границ и религиозной принадлежности. Этот кодекс - Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Фундаментальный принцип этого кодекса гласит: «Заботиться, прежде всего, о здоровье моего пациента».

Таким образом, врач в первую очередь должен руководствоваться интересами пациентов, а не коллег. Однако отсюда не следует, что лояльность по отношению к коллегам ничего не значит. Рядовые члены общества часто подозревают, что профессионалы больше заботятся о представителях собственной профессии в ущерб пациентам и клиентам или, по известному выражению Джорджа Бернарда Шоу, «всякая профессия есть заговор против непосвященных». Иногда у таких подозрений бывают веские основания. Та частая практика сокрытия врачебных ошибок коллегами, отказ от обсуждения уровня квалификации других врачей, и качества их рекомендаций, встречается в обществе весьма часто, впрочем, как и пренебрежительные, уничижительные отзывы одних докторов о других. Как выработать ту линию, золотую середину, которая позволит избегать обеих нежелательных крайних точек? Длительное время это пыталась сделать врачебная деонтология, закрытая этика медицинского сообщества. Даже в наиболее заметных работах данного направления глава о взаимоотношениях внутри медицинского сообщества могла претендовать скорее на тот или иной уровень морализаторства, без четкого обоснования и этического анализа (в оправдание нужно сказать, что сама по себе деонтологическая этика профессионального сообщества предопределяет морализаторский стиль). Наиболее часто упоминаемые тезисы: уважение друг к другу, коллегиальность, необходимость диалога, сотрудничества в сложных случаях, и противодействие врачебным ошибкам путем их беспристрастного обсуждения.

Современный подход описывает ситуацию необходимого взаимодействия более сурово. Так, подчеркивается, что поскольку врачебная деонтология корпоративна, то нередко лояльность по отношению к профессии и коллегам может приводить к ущербу пациентам, особенно если она ведет к сокрытию некомпетентности и плохой работы коллег. Однако если нет лояльности по отношению к коллегам, то высоко вероятна изоляция такого врача, его сугубо индивидуальная работа, без контактов с теми, кто обладает компетентностью в разных областях медицины, а врач-одиночка может быть опасен для больного. Обеспечение здоровья людей есть тяжелая работа, требующая от врача эмоциональных и интеллектуальных усилий, коллеги необходимы как среда для обсуждения сложных случаев, рассмотрения альтернативных вариантов диагноза и лечения, получения новой информации, да и просто как группа социальной поддержки.

Способы обеспечения такого рода совместной работы безусловно созданы и в  Западных странах их воплощают профессиональные ассоциации, последние настолько развиты и представляют собой такую серьезную силу, что во многих странах (в первую очередь в США) невозможно получить лицензию на врачебную деятельность, не имея разрешения ассоциации. Объединение в такую ассоциацию предполагает, кроме того, обязательное следование ее членов определенному этическому кодексу, составленному с учетом всех последних веяний биомедицинской этики. В структуре ассоциаций обязательны этические комитеты, предназначенные для разрешения сложных в этическом отношении ситуаций.

Необходимо также отметить, что  ассоциация как общественная структура обязательно имеет в числе своих целей связь с общественностью, повышение общественного реноме профессии, поэтому она обеспокоена соблюдением общественно значимых этических норм, а не только корпоративных интересов, но поскольку члены ее все-таки профессиональные врачи, то способы разрешения сложных моральных коллизий будут выбираться щадящие, не разрушительные, учитывающие специфику работы врача данной специальности. Полагаем, что развитие профессиональных ассоциаций и работа этических комитетов в их составе и есть тот путь, который позволит заметно более эффективно повышать этический компонент в медицинской деятельности, во всяком случае точно более эффективно, нежели призывы к соблюдению этики, сколь бы авторитетными не были их авторы.

На современном этапе правила медицинской деонтологии также имеют право на существование и не мешают генеральной линии развития этического компонента врачебной деятельности. При этом сама деонтология также претерпевает изменения. Так, весьма значительное внимание уделяют проблемам медицинской иерархии, отношению с руководством, автономии каждого врача, построению взаимодействия со специалистами других профилей и средним и младшим медперсоналом. Часто подчеркивается, что собственная ответственность врача за принятые решения, за своих пациентов много важнее, чем следование советам старших по статусу или опыту в рамках часто жесткой иерархии медицинских учреждений. Желательно также умение врача слушать и слышать мнение смежных специалистов о больном. Число таких специалистов растет сейчас повсеместно: психологи, социальные работники, специалисты, проводящие инструментальные обследования. Безусловно, суждения и опыт профессионала достойны уважения и не должны подвергаться влиянию несведущих посторонних лиц, но отсюда не следует, что полная независимость профессионала наилучшим образом гарантирует соблюдение интересов пациента. Напротив, сложность медицинских вмешательств требует взгляда на пациентах с самых разных точек зрения, и во многих случаях мнение медсестры или социального работника может внести необходимые коррективы в узкомедицинский подход.

Идеальные взаимоотношения между  коллегами-медиками и в целом между работниками здравоохранения должны строиться на основах взаимной поддержки и честной критики. Современный профессионал несет ответственность и перед коллегами, и перед обществом, которое предоставляет профессии такую привилегию, как саморегулирование. Оно включает как систематический контроль деятельности каждого, осуществляемый коллегами, так и готовность пройти проверку своих решений в междисциплинарном контексте. Здоровью пациентов часто угрожают как профессиональный «шовинизм», так и межпрофессиональная вражда. И напротив, когда принимается подход, предполагающий тщательное обсуждение конкретных случаев из практики и свободную коммуникацию между медицинскими работниками разного уровня и разного профиля, вероятность того, что нужды пациента будут восприняты и удовлетворены, намного возрастает.

При наличии опыта проведения этических  дискуссий в течение уже не одного десятилетия, прикладная этика выработала целый ряд правил их организации, правил, учитывающих достижения психологии, социологии, логики, и обеспечивающих успех обсуждения. В наиболее общем виде эти правила звучат как пригодные для любой дискуссии: уважайте мнение оппонента; признайте и назовите истоки своего мировоззрения; старайтесь прийти к общему пониманию и единой интерпретации истины; не будьте агрессивны, проявляйте вежливость и доброжелательность, даже сталкиваясь с разногласиями; стремитесь понять, в какой степени ваши этические разногласия основаны на различиях в научных данных, а в какой - на различиях в мировоззрении и вере; при первой возможности соглашайтесь с мнением вашего оппонента, если оно не противоречит вашим убеждениям, ищите компромисс; пытайтесь поставить себя на место другого и взглянуть на себя со стороны.

Однако, можно предложить и более  четкий технический алгоритм, выделив три группы правил. Во-первых, это логические требования к аргументации: 1) никто не должен противоречить самому себе, 2) одно и то же понятие следует использовать в одном и том же значении, 3) изменение смысла понятий требует специальной оговорки и обоснования. Во-вторых, это, логические и этические правила достижения взаимопонимания: 1) правило верности самому себе и искренности в суждениях (каждый говорящий имеет право утверждать только то, что он сам думает); 2) тот, кто ставит на обсуждение новое высказывание или меняет предмет обсуждения, должен привести для этого достаточные основания. Третье, этические правила достижения согласия: 1) право свободного участия (каждый субъект, способный совершать осмысленные действия и владеющий речью, имеет равное право участвовать в дискуссии); 2) каждый участник имеет право проблематизировать утверждение, подвергая его сомнению, вводить любое другое утверждение и высказывать свои потребности, желания, точки зрения; 3) нельзя препятствовать никому пользоваться этими правами.