Биомедицинская этика и медицинское право. Проблемы взаимоотношения

-манипуляций со стволовыми клетками;

-клонирования (терапевтического и репродуктивного);

-оказания помощи умирающим пациентам (хосписы и организации паллиативной помощи);

-самоубийства и эвтаназии (пассивной или активной, добровольной или насильственной)

постараюсь раскрыть в ходе моей работы.

2.Определение  и модели биоэтики

История биоэтики началась из кризиса, потрясшего этику в первой половине XX века. Традиционные для классической этики темы, такие как проблема обоснования морали или вопрос о ее происхождении, предполагали, главным образом, сугубо теоретическое исследование этих и многих других этических проблем в тесной связи с метафизикой, религией, эстетикой и другими областями философского знания. Такой духовный труд выражался в написании философских текстов, учебников, чтении лекций для студентов и т. д. Колоссальные интеллектуальные усилия были направлены скорее в прошлое - на изучение и продолжение традиции, чем в будущее. Считается, что древнегреческое слово «ethos» («этос») породило термин «этика». Этосом называлось место совместного проживания, дом, человеческое жилище, звериное логово, птичье гнездо, что затем слово стало обозначать устойчивую природу какого-либо явления, обычай, нрав, характер. Связь между образом жизни и характером, очевидная уже в древности, находила отражение в работах мыслителей и практиков. В том числе это относится к целому ряду свойств, определяемых как этические. Аристотель к таким свойствам относил умеренность, мужество, щедрость и иные свойства характера, изучать их и была призвана этика. Позже в латинском языке появляется термин «moralitas» (мораль), авторство которого приписывают Цицерону, являющийся прямым аналогом греческого термина «этика». Оба этих слова (греческого и латинского происхождения) встречаются в европейских языках, кроме того, в русском языке есть оригинальное слово «нравственность», происшедшее от слова «нрав», то есть характер.

Биоэтика представляет собой важную точку философского знания. Формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем, требующих юридического и морального регулирования.

Формирование биоэтики обусловлено  прежде всего теми грандиозными изменениями, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, кардинальными сдвигами в медико-клинической практике, которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологии, поддержании жизни пациента. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медперсоналом:

1.Существуют ли пределы и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека?

2.Допустима ли эвтаназия?

3.С какого момента следует считать наступление смерти?

4.С какого момента зародыш можно считать живым существом?

5.Допустимы ли аборты? Или аборты есть убийство живых существ?

Таковы лишь некоторые из тех  вопросов, которые встают перед врачом, а также и перед широкой  общественностью в условиях невиданного оснащения современной медицины.

Биоэтика как исследовательское направление междисциплинарного характера сформировалось в конце 60-х – начале 70-х годов. Термин «биоэтика» предложен В.Р.Поттером в 1969 г. Трактовка ее разнородна. Прежде всего биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание этическими проблемами отношений «врач – пациент», «медсестра-пациент».

Более широкое понимание биоэтики включает в себя ряд аксиологических, социальных проблем и проблем, связанных с системами здравоохранения и с отношением человека к животным и растениям. Кроме того, термин «биоэтика» указывает на то, что она ориентируется на исследования живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в терапии или нет. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.

Модели биоэтики 
 
Модель коллегиального типа 
В модели технического типа врач превращается в водопроводчика, лишенного каких-либо моральных качеств. В модели сакрального типа моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство. Пытаясь более адекватно определить отношение «врач — пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач — это «друг» больного. Именно в модели коллегиального типа доверие играет решающую роль. Когда два человека или две группы людей действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано, и модель коллегиального типа адекватна. Таков солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и в достоинстве, и уважении, и в мире содействия, что не было присуще предыдущим моделям. 
Однако социальный реализм вынуждает нас задать непростой вопрос: существует ли на деле какая-то реальная почва для взаимодействия, для общих целей и интересов, что и позволило бы использовать модель неуправляемого сообщества коллег в отношениях «врач — пациент»? 
Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья и в бесплатных клиниках, но все же надо констатировать, что этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту. Необходимо создать модель, в большей мере соответствующую условиям и допускающую равенство между пациентом и врачом в сфере морали, не принимая утопическую посылку коллегиальности. 
Модель контрактного типа 
Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, — это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет. В нем два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Но обязанности и выгода, даже если они выражены несколько туманно, имеют свои границы. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Ее предпосылкой служат доверие, даже когда видно, что полной взаимности интересов нет. Социальная поддержка связана с легитимизацией данного взаимодействия и обеспечивает его осуществление в случае нарушения договора. Однако считается, что в большинстве случаев принятые обязательства будут неукоснительно соблюдаться. 
Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается. Это означает, что необходимо провести более глубокое обсуждение моральных оснований, на которых зиждятся решения медицинских проблем до того или по мере того, как эти решения будут приниматься. 
В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого пациента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными ориентациями больного. 
Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чистоплотны. В контексте контрактных отношений на индивидуальном уровне контроль пациента за принятием решений обеспечивается без обязательного участия больного в выработке каждого тривиального решения. Подобным же образом на социальном уровне осуществляется контроль общины в сфере здравоохранения. Сообществу непрофессионалов предоставляется (и следует предоставить) статус субъекта, вступающего в контрактные отношения. Решения, таким образом, принимаются сообществом непрофессионалов, однако повседневные медицинские решения могут приниматься медицинскими работниками на основе доверия. Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт. 
«Опекунская» модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые сокровенные уголки жизни человека. 
Не осталась в стороне от этого процесса и медицина. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, хотя и с большим сопротивлением, но все же уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии пациента оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым. 
Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенностью разнообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента. В отличие от других движений за гражданские права, борьба за права пациентов развернулась не по инициативе заинтересованной стороны. Решающую роль сыграли администраторы больниц и их организация — Американская ассоциация больниц. 
Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности: 1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах; 2) способность прийти в результате решения к разумным целям; 3) способность принимать решения вообще. Таким образом, общим стандартом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. 
Существуют две основные модели информированного согласия — событийная и процессуальная. 
В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. На практике это выглядит следующим образом. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. 
Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает относительный риск и преимущества каждого вида лечения и затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответствует его личным ценностям. На поверхности эта модель вполне соответствует основным требованиям информированного согласия. Акцент делается на предоставление полной и точной информации пациенту в момент принятия решения. Однако в событийной модели недостаточно учитывается понимание пациентом полученной информации, и возможность для размышления и интеграции информации в систему ценностей пациента невелика. 
В противоположность событийной модели процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения — длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения; 4) выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения. 
В процессуальной модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели; создаются более благоприятные условия для реализации самоопределения пациента. Эта модель позволяет освободиться от формального отношения врача к больному и от рецидивов патернализма, проявляющихся в ограничении контроля со стороны пациента над ходом лечения. 
В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины — защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляций.

Главная цель современной медицины — помощь благополучию пациента; восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов. 
Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения. Врачи на основании своего опыта дают экспертизу относительно прогнозов лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобретают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения. 
Сколь бы ни была высока ценность объективного знания, она во всех случаях должна быть соизмерима с не менее, а часто более существенными социальными ценностями, которые могут быть сформулированы в виде принципов: 
— уважения человека как личности; 
— благотворительности и милосердия; 
— справедливости; 
— солидарности.

3.Становление  биомедицинской этики

Первые прогрессивные концепции медицинской этики, дошедшие до нас из глубин веков, зафиксированы в древнеиндийской книге «Аюрведа» («Знание жизни», «Наука жизни»), в которой наряду с рассмотрением проблем добра и справедливости высказываются наставления врачу быть сострадательным, доброжелательным, справедливым, терпеливым, спокойным и никогда не терять самообладания. Обязанности врача заключаются в постоянной заботе об улучшении здоровья людей. Ценой своей жизни медицинский работник должен отстаивать жизнь и здоровье больного.Большое развитие медицинская этика получила в Древней Греции и ярко представлена в клятве Гиппократа. Медицинская этика прогрессивных врачей древности была направлена против стяжателей, шарлатанов, вымогателей, стремящихся нажиться за счет больного человека. Клятва Гиппократа оказала большое влияние на развитие медицинской этики в целом. Впоследствии студенты, оканчивающие медицинские учебные заведения, подписывали «факультетское обещание», в основу которого были положены нравственные заповеди Гиппократа.Характерной особенностью развития медицинской этики в эпоху капитализма является скрупулезная детализация норм поведения медицинских работников. Так, в Восточно-Галицинском деонтологическом кодексе, утвержденном в конце XIX в., предусматриваются такие пункты, в которых уточняется, как делить гонорар при приглашении к больному второго врача, сколько ждать опоздавшего на консилиум коллегу и др.В капиталистических странах медицина по существу превращена в объект торговли, где медицинский работник выступает в качестве предпринимателя. С развитием империализма медицинская этика в капиталистических странах становится еще более реакционной в связи с применением новых средств уничтожения людей, оставляющих тяжелые последствия в будущем (удушающие газы, атомная бомба, напалм, бактериологическое оружие и др.). Небывалого масштаба достигли геноцид и расовая дискриминация. Важно отметить, что во все эти античеловеческие мероприятия вовлекаются медицинские работники. Медицинская промышленность принимает монополистический характер. Медицинская этика по существу вырождается в корпоративную мораль медицинских обществ, в центре внимания которых стоят интересы частнопрактикующих медицинских работников.

Профессионально-корпоративные организации  медицинских работников активно действовали и во многих губерниях России в XIX—начале XX вв. и имели свои кодексы.Многие выдающиеся отечественные медики оказали большое влияние на развитие медицинской этики в нашей стране. Так, М. Я. Мудров считал, что нужно воспитывать медицинских работников в духе гуманизма, честности и бескорыстия. Он писал, что приобретение врачебной профессии должно быть делом не случая, а призвания. Вопросы медицинской этики получили дальнейшее развитие в трудах Н.И. Пирогова, С. П. Боткина, И. П. Павлова и многих других ученых. Развитие революционно-демократических идей в России в начале XX в. нашло отражение и в вопросах медицинской этики. Это касалось понимания врачебного долга. Врач—общественный деятель, по словам В. В. Вересаева, должен не только указывать, он должен бороться и искать пути, как провести свои указания в жизнь.Великий древнегреческий врач Гиппократ утверждал: "Искусство медицины включает три вещи: врача, болезнь и больного". За 2500 лет, прошедших со времен Гиппократа, к 3 названным им слагаемым медицины добавилось 4-е — медсестра.

"Врач — служитель искусства  и больной должен бороться  с болезнью с самого ее начала  на стороне врача", — считал  Гиппократ. Очевидно, что и медсестра вправе ожидать, чтобы больной видел в ней своего союзника в борьбе за здоровье.Историко-этимологический анализ древнерусского (славянского) слова "врачь" свидетельствует, что так называли людей, умеющих "врать", т. е. заговаривать боль, колдовать, предсказывать судьбу.В современном русском языке врачом называют человека, окончившего высшее медицинское учебное заведение. После введения высшего сестринского образования адекватного названия новой профессии еще не придумали. В связи с тем что на факультетах высшего сестринского образования стали в первую очередь готовить руководителей, организаторов сестринских служб, пока ограничились заимствованием из английского термина "менеджер сестринского дела".

В статье 54 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993) указывается, что право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица, получившие медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание (выделено мной, — М. Я.), а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Минздравмедпромом РФ, — также сертификат специальности и лицензию.В "Основах законодательства" имеется также статья 60 "Клятва врача", гласящая: "Лица, окончившие высшие медицинские учебные заведения РФ и получившие диплом врача, дают Клятву врача. Текст Клятвы врача утверждается Верховным Советом Российской Федерации. Врачи за нарушение Клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации".Следует сразу отметить, что в указанных статьях ни слова не говорится о медсестрах, несмотря на то, что в 1993 г., когда утверждались "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", факультеты высшего сестринского образования уже существовали в России.Клятва врача — моральное обязательство, принимаемое перед государством. Во времена Гиппократа клялись перед богами: "Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, призывая их в свидетели...".В 1983 г. выпускники сестринской школы в Мичигане впервые давали "Клятву Флоренс Найтингейл", названную именем основоположницы научного сестринского дела. Ее текст был сформулирован комитетом под председательством медсестры Листры Гриттер. В клятве говорилось: "Перед Богом и перед лицом собравшихся я торжественно обещаю вести жизнь, исполненную чистоты, и честно выполнять свои профессиональные обязанности.Я буду воздерживаться от всего вредного и пагубного и никогда сознательно не использую и не назначу лекарство, которое может причинить вред. Я сделаю все, что в моих силах, чтобы поддерживать и повышать уровень моей профессии. Я буду держать в тайне всю личную информацию, которая окажется в моем распоряжении во время работы с пациентом и его родными.Я буду преданно помогать врачу в его работе и посвящу себя неустанной заботе о благополучии всех вверенных мне пациентов".

Если сравнить текст этой клятвы с Клятвой Гиппократа, то нетрудно обнаружить много схожего. В этом нет ничего удивительного. Точно так же схожи по сути клятвы врачей Древней Индии и средневековые факультетские обещания. Присяга врача Российской империи и Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации, которая гласит: "Здоровье моего пациента — моя первейшая забота". Так было во все времена, сколько существует медицина.Этический кодекс врачей Древнего Тибета, изложенный в трактате "Жуд-ши", переведенный на русский язык в конце прошлого века врачом П. Бадмаевым, выдвигал следующие положения. "Традиции врачебного сословия требуют соблюдения 6 условий: 1) быть способным к врачебной деятельности; 2) быть гуманным; 3) понимать свои обязанности; 4) быть приятным для больных и не отталкивать их своим обхождением; 5) быть старательным; 6) быть ознакомленным с науками".

Эти требования в одинаковой степени  могут быть предъявлены и врачу, и медсестре, и в конце 20 века они столь же значимы, как и 2000—3000 лет назад.

4.Принципы  биоэтики

Основные принципы биомедицинской этики:

1)Уважение человека как личности исходит из признания и уважения самодовлеющего значения его свободной воли, права и возможности играть определяющую роль при принятии решений, затрагивающих его телесное и (или) социальное благополучие. Человек должен рассматриваться как «хозяин» своего тела, без чьего осознанного и добровольного разрешения в принципе не должны проводиться никакие манипуляции: исследовательские, профилактические, диагностические и лечебные. Ему также принадлежат определенные права на доступ, контроль и распоряжение клинической, медико-биологической и иной информацией, полученной медиками в рамках проводимого ими исследования. 
Человек уважается как личность, если он на деле признается в качестве ответственного «автора» своей неповторимой и уникальной истории жизни (биографии) . 
2) Принцип благотворительности и милосердия составляет сердцевину призвания врачей и других медицинских работников. Он ориентирует медиков из чувства сострадания руководствоваться прежде всего благом данного конкретного пациента, отодвигая на второй план иные мотивы своей деятельности: познавательные, педагогические, коммерческие и т. д. 
3) Справедливость предполагает принципиальное равенство возможностей для людей с точки зрения: а) доступности медицинской помощи и распределяемых медицинских услуг; б) вероятности разделить бремя риска для здоровья и жизни, страданий и ответственности. 
4) Медицина является древнейшей и важнейшей формой проявления солидарности как принципа, обеспечивающего выживание отдельного человека и человечества в целом. Болезни и травматизм затрагивают наши общие перспективы и интересы. Поэтому в наших общих интересах способствовать по мере возможности прогрессу медицинской науки и практики. Следует уважать готовность человека из чувства солидарности добровольно участвовать в качестве «объекта» клинических испытаний и медико-биологических экспериментов. 
Сформулированные выше принципы относятся друг к другу по принципу дополнительности и не находятся между собой в отношениях иерархической зависимости.