Николай Иванович Пирогов – великий русский анатом и хирург

2.1. Эфирный наркоз

16 октября  1846 г. — знаменательная дата не только в истории хирургии, но и в истории человечества. В этот день впервые была произведена большая хирургическая операция под полным эфирным наркозом. Осуществились мечты и чаяния, еще накануне казавшиеся несбыточными, — достигнуто полное обезболивание, расслаблены мышцы, исчезли рефлексы... Больной погрузился в глубокий сон с потерей чувствительности.

„Вещь в себе" превратилась в „вещь для нас" - Снотворное действие эфира (в старину он назывался сладким купоросом") было известно еще в 1540 г. Парацельсу. В конце XVIII века вдыхание эфира применялось для облегчения болей при чахотке и при кишечных коликах. Однако научное обоснование проблемы обезболивания принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову, затем русским ученым А. М. Филамофитскому, декану медицинского факультета Московского университета, и анатому Л. С. Севрюку. Они проверяли влияние эфира на нервную систему, на кровь, проверяли дозировку, продолжительность действия эфирного наркоза и т. д.

Как всякое новшество, эфирный наркоз сразу нашел как излишне-пылких приверженцев, так и предубежденных критиков. Пирогов не примкнул ни к одному лагерю до тех пор, пока не проверил свойства эфира в лабораторных условиях, на собаках, на телятах, далее на самом себе, на ближайших своих помощниках и, наконец, в массовом масштабе на раненых на Кавказском фронте (летом 1847 г., см. ниже).

Со свойственной Пирогову энергией он от эксперимента быстро переносит наркоз в клинику: 14 февраля 1847 г. он произвел свою первую операцию под эфирным наркозом во 2-м военно-сухопутном госпитале, 16 февраля оперировал под эфирным наркозом в Обуховской больнице, 27 февраля в Петропавловской (С.-Петербург). Испытав далее эферизацию (эфирный наркоз) на здоровых людях повторно, на самом себе и располагая материалом уже 50 операций под эфирным наркозом (пользуясь последним в госпитальной и частной практике), Пирогов решил применить эфирный наркоз в военно-полевой хирургии — непосредственно при оказании хирургической помощи на поле сражения.

В это время Кавказ был постоянным театром военных действий (шла война с горцами), и Пирогов 8 июля 1847 г. уезжает на Кавказ с целью, главным образом, проверить на большом материале действие эфирного наркоза как обезболивающего средства. По пути— в Пятигорске и Темир-Хан-Шуре — Пирогов знакомит врачей со способами эстеризации и производит ряд операций под наркозом. В Оглах, где раненые были размещены в лагерных палатках и не было отдельного помещения для производства операций, Пирогов стал специально оперировать в присутствии других раненых, чтобы убедить последних в болеутоляющем действии эфирных паров. Такая наглядная пропаганда оказала весьма благотворное влияние на раненых, и последние безбоязненно подвергались наркозу. Наконец, Пирогов прибыл в Самуртский отряд, который расположился у укрепленного аула Салты. Здесь, под Салтами, в примитивном "лазарете", состоявшем из нескольких шалашей из древесных ветвей, крытых сверху соломой, с двумя длинными, сложенными из камней, скамьями, покрытыми тоже соломой, стоя на коленях, в согнутом положении, приходилось великому хирургу оперировать. Здесь же под наркозом и было произведено Пироговым до 100 операций. Таким образом, Пирогов первый в мире применил эфирный наркоз на поле сражения.

За год Пирогов сделал около 300 операций под эфирным наркозом (всего в России с февраля 1847 г. по февраль 1848 г. их было произведено 690). Мысль Пирогова безустали работает над усовершенствованием методики и техники наркотизации. Он предлагает свой ректальный способ наркоза (введение эфира в прямую кишку). Для этого Пирогов конструирует специальный аппарат, улучшает конструкцию существующих ингаляционных аппаратов. Становится активным пропагандистом наркоза. Обучает врачей технике наркотизации. Раздает им аппараты.

Свои исследования и наблюдения Пирогов изложил в нескольких статьях: „Отчет о путешествии по Кавказу" на французском языке; на русском—„Отчет" печатался сначала по частям в журнале „Записки по части врачебных наук", книги 3 и 4—1848 г. и книги 1 2 и 3— 1849 г.; в 1849 г. „Отчет" вышел отдельным изданием. Личный опыт Пирогова к этому времена составлял около 400 наркозов эфиром и около 300— хлороформом.

Таким образом, главная цель научного путешествия Пирогова на театр военных действий на Кавказ — применение обезболивания на поле сражения — была» достигнута с блестящим успехом.

В процессе экспериментального изучения эфирного наркоза Пирогов вводил также эфир в вены и артериит в общую сонную артерию, во внутреннюю яремную" вену, в бедренную артерию, бедренную вену, воротную вену (Жоров). Однако, на основании точных экспериментальных данных, Пирогов вскоре приходит к выводам: „эфир, вспрыснутый в виде жидкости в центральный конец вены, производит моментальную> смерть".

Метод внутривенного наркоза чистым эфиром, как: известно, не получил распространения. Однако мысль

 Первая  операция под хлороформным усыплением состоялась 4 ноября 1847 г. — Симпсон. Первые операции под хлороформным наркозом в России: 8 декабря IS47 г.—Лоссиевский «Варшава). 9 декабря 1847 г.—Поль (Москва), 27 декабря 1847 г.— С-Петербург, клиника Пирогова (пять операций).

Пирогова о возможности введения непосредственно в кровь наркотического средства впоследствии с огромным успехом была претворена в жизнь. Как известно, русские ученые фармаколог Н. П. Кравков и хирург С. П. Федоров (1905, 1909) воскресили идею Пирогова внутривенном наркозе, предложив вводить непосредственно в вену снотворное вещество гедонал. Этот удачный способ применения неингаляционного наркоза даже в зарубежных руководствах известен под названием „Русского метода". Таким образом, идея внутривенного наркоза целиком принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову и позже — другим русским ученым, занимавшимся разработкой этого вопроса, а не Флурансу и, тем более, Ору (последний в 1872 г. применил внутривенный наркоз хлоралгидратом) или Буркгардту (в 1909 г. он возобновил опыты введения в вену эфира и хлороформа с целью наркоза), как об этом, к сожалению, пишут не только зарубежные, но и некоторые отечественные авторы.

То же самое следует сказать и в отношении приоритета интратрахеального наркоза (вводимого непосредственно в дыхательное горло — трахею). В большинстве руководств основоположником этого способа наркоза назван англичанин Джон Сноу, применивший этот способ обезболивания в эксперименте и в одном случае в клинике в 1852 г., однако, точно установлено, что в 1847 г., т. е. ровно на пять лет раньше, экспериментально этот способ с успехом применил Пирогов, о чем красноречиво свидетельствуют также протоколы опытов Пирогова.

Вопросы обезболивания еще долго и широко освещались не только в русской медицинской печати 3847—1849 гг., но и в русских общественно-литературных журналах. Надо сказать, что русские ученые и русские практические врачи показали себя в этом вопросе людьми передовыми, прогрессивными и активными. Американские историки медицины, грубо искажая истину, любят говорить о том, что „Америка научила Европу азбуке наркоза". Однако неопровержимые исторические факты свидетельствуют о другом. На заре развития обезболивания Америка сама училась у великого русского хирурга Пирогова

2.2 Изобретение гипсовой  повязки

На Кавказе, во время войны Пирогов также применил крахмальную повязку Сетена для фиксации переломов конечностей у подлежащих транспортированию раненых. Однако, убедившись на практике в ее несовершенстве, он в 1852 г. заменил последнюю своей налепной алебастровой, т. е. гипсовой, повязкой. В 1854 г. Н.И. Пирогов применил алебастровую повязку при лечении простых и сложных переломов. Впервые в мире использовал гипсовую повязку в военно-полевых условиях.

Во время обороны Севастополя великий хирург не мог не быть там, где гибли тысячи людей без должной медицинской помощи. С трудом он добился разрешения и выехал в Крым 29 октября 1854 г. Вся обстановка в Севастополе описана Н.И. Пироговым в «Севастопольских письмах»: «Сердце замирает, когда видишь перед глазами, в каких руках судьба войны, когда знакомишься с лицами, стоящими в челе». «Во время Крымской войны, Пирогов становится главным хирургом осаждённого англо-французскими войсками Севастополя». «Над лагерем мучеников, сложенных и сваленных зря, как попало, в солдатские  палатки, вдруг разразился ливень и промочил насквозь не только людей, но даже и матрацы под ними. Несчастные так и валялись в лужах.  Можно было представить, каково было с отрезанными ногами лежать на земле по трое и четверо вместе: матрацы почти плавали в грязи; все и под ними и  около них было насквозь промочено; оставалось сухим только место, на котором лежали, не трогаясь; но при малейшем движении им приходилось попасть в лужи, а когда кто-нибудь заходил в эту палатку лазарета, то все вопили о помощи  и со всех сторон громко раздавались раздирающие пронзительные стоны и крики, и зубовный скрежет,  и те особенные стучания зубов, от которых бьет дрожь. Врачи и сестра могли помогать не иначе, как стоя на коленях в грязи. По 20 и более ампутированных умирало каждый день, а их всех было до 500» - так Николай Иванович вспоминает Крымскую войну в своих «Севастопольских письмах».

Николай Иванович предложил раненых подвергать    тщательному отбору уже на первом перевязочном пункте; в зависимости от тяжести ранений одни из них подлежали немедленной операции в полевых условиях, тогда как другие, с более лёгкими ранениями, эвакуировались вглубь страны для лечения в стационарных военных госпиталях. Поэтому Пирогов по справедливости считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военно-полевая хирургия.

Хотя в зарубежной литературе идея гипсовой повязки связывается с именем бельгийского врача Матисена, однако, это неверно, — документально и твердо установлено, что впервые ее предложил и применил Н. И. Пирогов.

2.3 История создания Крестовоздвиженской общины

Оценивая войну как «травматическую эпидемию», Н. И. Пирогов был убежден, что «не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны». И он со всей страстью боролся с «тупоумием официального медицинского персонала», «ненасытным хищничеством госпитальной администрации» и всеми силами пытался наладить четкую организацию медицинской помощи раненым, что в условиях царизма можно было делать только за-счет энтузиазма одержимых. Такими были сестры милосердия. 

Пирогов первый в мире организовал и применил женский уход за ранеными в районе боевых действий. Пирогову принадлежит великая честь внедрения этого вида медицинской помощи в армии. Пирогов первый организовал и основал "Крестовоздвиженскую общину сестер попечения о раненых и больных воинах».

Н. И. Пирогов с отрядом врачей выехал в Крым' в октябре 1854 г. Вслед за ним был отправлен первый отряд 'Из 28 сестер милосердия. В Севастополе Н. И. Пирогов, сразу же разделил их на три группы: сестры перевязывающие, которые помогали врачам во время операций и при, перевязках; сестры-аптекарши, которые приготовляли, хранили, распределяли и раздавали лекарства, и сестры-хозяйки, которые следили за чистотой . и сменой белья, содержанием больных и хозяйственными службами. Позднее появился четвертый, особый транспортный отряд сестер, которые сопровождали раненых при дальних перевозках. Многие сестры умерли от тифозной горячки, некоторые были ранены или контужены. Но все они, «перенося безропотно все труды и опасности и бескорыстно жертвуя собою для достижения предпринятой цели... служили на пользу раненых и больных».

Особенно выделялись среди этих сестер Г. М. Бакунина и А. М. Крупская. Простой русский солдат, в бурю и непогоду, на бастионах и в палатках, на операционном столе и в перевязочной, под дождем и в тяжком пути эвакуации, с чувством глубокой благодарности благословлял самоотверженную "севастопольскую сестричку", дни и ночи беззаветно за ним ухаживающую. Слава об этих первых русских женщинах, служивших беззаветно своему народу, росла и ширилась, и современные героические советские женщины, стяжавшие себе неувядаемую славу на фронтах Великой Отечественной войны, с чувством глубочайшего уважения вспоминают своих севастопольских предшественниц. Интересно отметить, что иностранцы, в частности, немцы, пытались приписать инициативу в этом деле, т. е. организацию женского ухода за ранеными в районе боевых действий, англичанке Нейтингель, против чего, Пирогов протестует в самой решительной форме, доказывая (в письме к баронессе Раден), что „Крестовоздвиженская община сестер попечения о раненых и больных" была учреждена в октябре 1854 года, а в ноябре того же года она уже находилась на фронте. "0 мисс же Нейтингель" и "о ее высокой души дамах" — мы в первый раз услыхали., — пишет Пирогов, — только в начале 1855 года" — и далее продолжает: "Мы, русские, не должны дозволять никому переделывать до такой степени историческую истину. Мы имеем долг истребовать пальму первенства в деле столь благословенном и благотворном и ныне всеми принятом".

2.4 Приоритеты Н.И. Пирогова в создании военно-полевой хирургии: этапного лечения и сортировки раненых

Пирогов также первый в мире предложил, организовал и применил свою знаменитую — сортировку раненых, из которой впоследствии выросло все лечебно-эвакуационное обеспечение раненых. "На войне главное — не медицина, а администрация", заявляет Пирогов и, исходя из этого положения, начинает творить свое великое дело.

Пирогов выработал прекрасную систему сортировки раненых в тех случаях, когда последние. Поступали на перевязочный пункт в большом количестве — сотнями. До того на перевязочных пунктах господствовал страшный беспорядок и хаос. С яркими картинами суеты, растерянности и в известной мере бесполезной работы врача в такой обстановке мы знакомимся в "Севастопольских письмах", в автобиографических записях и в других произведениях Пирогова. Система Пирогова состояла в том, что, прежде всего, раненые разделялись на пять главных категорий:

1) безнадежные  и смертельно раненые,

2) тяжело  и опасно раненые, требующие безотлагательной  помощи; 3) тяжело раненые, требующие  также неотлагательного, но более  предохранительного пособия; 4) раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможною транспортировку; наконец, 5) легко раненые, или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули. Благодаря введению такой весьма простой и разумной сортировки рабочие силы не разбрасывались, и дело помощи раненым шло быстро и толково. С этой точки зрения нам становятся понятными следующие слова Пирогова: "Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация.

К чему служат все искусные операции, все способы лечения, если раненые и больные будут поставлены администрацией в такие условия, которые вредны и для здоровых. А это случается зачастую в военное время. От администрации, а не от медицины зависит и то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не терпящая отлагательства. И эта главная цель обыкновенно не достигается. Представьте себе тысячи раненых, которые по целым дням переносятся на перевязочные пункты в сопровождении множества здоровых; бездельники и трусы под предлогом сострадания и братской любви всегда готовы на такую помощь, и как не помочь и не утешить раненого товарища! И вот перевязочный пункт быстро переполняется сносимыми ранеными; весь пол, если этот пункт находится в закрытом пространстве (как, например, это было в Николаевских казармах и в дворянском собрании в Севастополе), заваливается ими, их складывают с носилок как ни попало; скоро наполняется ими и вся окружность, так, что и доступ к перевязочному пункту делается труден; в толкотне и хаотическом беспорядке слышатся только вопли, стоны и последний ' хрип умирающих; а тут между ранеными блуждают из стороны в сторону здоровые—товарищи, друзья и просто любопытные. Между тем, стемнело; плачевная сцена осветилась факелами, фонарями и свечами, врачи и фельдшера перебегают от одного раненого к другому, не зная, кому прежде помочь; всякий с воплем и криком кличет к себе. Так бывало часто в Севастополе на перевязочных пунктах после ночных вылазок и различных бомбардировок. Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни рука не окажет помощи. Часто я видел, как врачи бросались помочь тем, которые более других вопили и кричали, видел, как они исследовали долее, чем нужно, больного, который их интересовал в научном отношении, видел также, как многие из них спешили делать операции, а между тем, как они оперировали нескольких, все остальные оставались без помощи, и беспорядок увеличивался все более и более. Вред от недостатка распорядительности на перевязочных пунктах очевиден... Врачи от беспорядка на перевязочных пунктах истощают уже в самом начале свои силы, так, что им невозможно делается помочь последним раненым, а эти-то раненые, позже других принесенные с поля битвы, и нуждаются всех более в пособии. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи".