Охрана труда в РФ. Правовое регулирование

Отказ в возмещении вреда при наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, не допускается.

Не подлежит возмещению вред, который возник вследствие умысла застрахованного лица, подтвержденного заключением правоохранительных органов.

Следует учесть, что данное ограничение не применяется к лицам, получившим трудовое увечье до 6 января 2000 года, так как Закон N 125-ФЗ не имеет обратной силы. Такой порядок применения статьи 14 установлен в письме Фонда социального страхования Российской Федерации от 15 марта 2000 года N 02-18/07-1810 "О применении статьи 14 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ".

4.9.3. Дополнительные расходы, связанные с медицинской,

социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного

В соответствии со статьей 8 Закона N 125-ФЗ оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, осуществляется на:

1. Лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 года N 286 "Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Постановление N 286) оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется страховщиком до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

В соответствии с пунктом 12 Постановления N 286 оплате подлежат следующие расходы на лечение застрахованного лица:

"а) оказание стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;

б) оказание амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах;

в) осуществление медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности".

Оплачиваются расходы на лечение застрахованного лица, осуществляемое медицинскими организациями. Врачебной комиссией медицинской организации определяется объем лечения застрахованного лица.

Определение тяжести несчастного случая осуществляется врачебной комиссией медицинской организации в виде медицинского заключения, оригинал которого направляется страхователю, а его копия - страховщику в течение 3 дней с даты поступления застрахованного лица в медицинскую организацию.

Страховщик оплачивает расходы на лечение застрахованного лица, которое осуществляется одной или несколькими медицинскими организациями, включая случаи перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечения медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, которые определены врачебной комиссией медицинской организации.

Оплата расходов на лечение застрахованного лица производится на основании договора об оплате лечения застрахованного лица, заключаемого страховщиком с медицинской организацией. Неотъемлемой частью этого договора является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией.

Расчет стоимости лечения застрахованного, которое предоставляется ему медицинской организацией и подлежит оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.

Медицинская организация должна вести отдельный учет средств, которые расходуются на лечение застрахованного, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного лица, прилагая копии лицевых счетов соответствующих расходов.

Страховщик, осуществляющий контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, включая проверку достоверности (соответствие первичной медицинской документации) счетов, предъявленных к оплате, сведений о застрахованных лицах, которые получили соответствующее лечение, его сроках и объемах.

В случае если медицинская организация не выполнила принятые на себя обязательства или использовала средства обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний не по назначению, то медицинская организация будет нести ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями заключенного договора.

Решение о направлении застрахованного лица на медико-социальную экспертизу принимается врачебной комиссией медицинской организации по согласованию со страховщиком после окончания лечения застрахованного лица.

В соответствии со статьей 6 Закона N 136-ФЗ граждане, занятые на производстве работ с химическим оружием, обеспечиваются амбулаторным и стационарным медицинским обслуживанием, обследованием и лечением в специализированных лечебных учреждениях с компенсацией стоимости проезда до места обследования или лечения (туда и обратно) по территории Российской Федерации в размере и порядке, установленных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004 года N 899 "О порядке медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения граждан, занятых на работах с химическим оружием" (далее - Постановление N 899).

2. Приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода.

Согласно пункту 22 Постановления N 286 страховщик оплачивает расходы на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода в соответствии с программой реабилитации пострадавшего, выплачивая соответствующие денежные сумму застрахованному лицу по мере приобретения им лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода на основании рецептов или копий рецептов, если они подлежат изъятию, товарных и кассовых чеков аптечных учреждений.

Об этом же сказано в совместном письме Минздрава Российской Федерации N 2510/129-02-32 и Фонда социального страхования Российской Федерации N 02-08/10-2693П от 9 января 2002 года "О порядке оплаты лекарственных средств при изъятии рецептов" (далее - письмо Минздрава и ФСС от 9 января 2002 года). В этом письме дополнительные расходы на лекарственные средства и изделия медицинского назначения оплачиваются страховщиком также в соответствии с заключением учреждения медико-социальной экспертизы на основании рецептов и назначений клинико-экспертной комиссии медицинского учреждения.

Оплата фактически понесенных пострадавшим расходов на приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении по решению исполнительного органа Фонда социального страхования может быть осуществлена за счет средств социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний согласно письму Фонда социального страхования Российской Федерации от 31 июля 2000 года N 02-18/10-5061 "Об оплате за счет средств социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний фактически понесенных пострадавшим расходов на приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения".

В соответствии с письмом Минздрава и ФСС от 9 января 2002 года в случаях изъятия рецептов на лекарственные средства аптечными учреждениями они должны выписываться в двух экземплярах с указанием на втором экземпляре слова "копия" и быть заверены подписями членов клинико-экспертной комиссии. Один экземпляр рецепта предъявляется в аптечное учреждение, другой - с пометкой "копия" - для оплаты в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации.

Расходы на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода оплачиваются по розничным ценам в пределах стоимости лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода отечественных производителей (при отсутствии отечественных аналогов - по розничным ценам на лекарства зарубежных производителей). Исключение составляют лекарства, указанные в следующем абзаце.

При приобретении лекарств из числа включенных в перечень лекарств для лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, которые указаны в статье 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", оплата расходов на их приобретение осуществляется по ценам на эти лекарства, но не выше цен, которые зарегистрированы в установленном порядке, с учетом предельных торговых надбавок к ценам на эти лекарства.

В соответствии со статьей 7 Закона N 136-ФЗ граждане, занятые на работах, предусмотренных частью второй статьи 1 указанного Закона, при амбулаторном лечении обеспечиваются лекарственными средствами по рецептам врачей в размере и порядке, устанавливаемых Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января 2002 года N 66 "О порядке бесплатного обеспечения лекарственными средствами граждан, занятых на работах с химическим оружием, и граждан, получивших профессиональные заболевания в результате проведения работ с химическим оружием".

3. Посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи.

Согласно пунктам 24, 25 Постановления N 286 оплата дополнительных расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за пострадавшим должна производиться страховщиком пострадавшему (его доверенному лицу) ежемесячно в порядке и сроки, которые установлены для ежемесячных страховых выплат.

Вышеназванными документами также определено, что за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний оплачиваются расходы на посторонний специальный медицинский уход за застрахованным лицом в размере 900 рублей в месяц и расходы на посторонний бытовой уход за застрахованным лицом в размере 225 рублей в месяц. В районах и местностях, где применяются районные коэффициенты к заработной плате, размеры ежемесячных расходов на посторонний специальный медицинский уход и посторонний бытовой уход за застрахованным лицом определяются с учетом этих коэффициентов.

Совместным письмом Минтруда Российской Федерации от 16 января 2001 года N 305-АО, Минздрава Российской Федерации от 18 января 2001 года N 2510/562-01-32, Фонда социального страхования Российской Федерации от 18 января 2001 года N 02-08/10-133П "Об определении нуждаемости пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в различных видах ухода и возмещении расходов на их осуществление" установлены правила определения нуждаемости в постороннем (специальном медицинском и бытовом) уходе.

Согласно этому письму нуждаемость в специальном медицинском уходе определяется при необходимости выполнения для пострадавшего специальных медицинских и санитарных процедур, постоянного медицинского наблюдения в объеме, предусмотренном функциональными обязанностями младшей медицинской сестры по уходу (наложение повязок больным с пролежнями, обработка раневых поверхностей, катетеризация мочевого пузыря с введением дезинфицирующих средств, бужирование мочевыводящего канала при стриктуре уретры и так далее).

Нуждаемость в постороннем бытовом уходе определяется пострадавшим, если имеется необходимость выполнения другим лицом бытовых и гигиенических мероприятий при полном или частичном ограничении самообслуживания и наличии физической зависимости, потребность в которых возникает регулярно на длительное время (приобретение продуктов питания, медикаментов, предметов одежды и обихода, приготовление пищи, уборка жилого помещения, стирка белья, мытье всего тела, оплата обязательных платежей, сопровождение пострадавшего (инвалида) при выходе из жилья и тому подобное).

Согласно пункту 26 Постановления N 286 пострадавшему, который имеет право по заключению учреждения медико-социальной экспертизы одновременно на посторонний специальный медицинский и посторонний бытовой уход, производится оплата дополнительных расходов на оба эти вида ухода.

Подлежат оплате страховщиком расходы на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом этому лицу независимо от того, кто осуществляет этот уход, включая осуществление ухода членами семьи застрахованного лица.

Не производится оплата дополнительных расходов на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход в период нахождения пострадавшего в стационарных учреждениях здравоохранения, включая организации, оказывающие санаторно-курортные услуги, а также в стационарных учреждениях социального обслуживания населения.

4. Проезд застрахованного, а в необходимых случаях и проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией.