Теория экономики здоровья

Какая здесь проблема? Казалось бы, обычная ситуация, как в обычном  страховании. Проблема состоит в  том, что асимметрия информации между  страховщиком и страхователем относительно степени потери здоровья намного  больше, и возможных вариантов исхода больше, чем, например, в ситуации со страхованием автомобиля. Там тоже не все известно: стиль вождения каждого определить тяжело. Есть, конечно, какие-то индикаторы, например, возраст (страховка молодых людей до 21 года, как правило, дороже) или предыстория того, как вы водите машину. Но разброс проблем и выбор, который вы должны сделать, уже, чем в ситуации с медицинским страхованием. [5]

Как и в обычной страховой  ситуации, здесь есть проблема негативного  отбора, когда будут заявлять себя людьми с низким риском практически все, потому что  никому не хочется покупать более дорогую страховку. Практически невозможно выявить, курит человек или нет. Вы можете спросить: «Вы курите или нет?» Но если он идет покупать медицинскую страховку, он догадывается (поскольку для медицинской профессии нет никакого секрета, что курение – это большой вред), что страховая компания назначит ему более высокую страховую премию. Поэтому он просто говорит: «Нет, я не курю». И доказать то, что он курит, не так просто. Кроме того, есть и вторая проблема, которая тоже всегда возникает в страховых системах. Это так называемое оппортунистическое поведение, когда, имея полную страховку, вы, возможно, будете себя вести не лучшим образом, ибо ваше поведение будет отличаться от того, как вы себя ведете, если у вас этой страховки нет. Применительно к здоровью, вы, с одной стороны, будете недоинвестировать в свой здоровый образ жизни, считая, что вас вылечат. С другой стороны, возможно, вы будете заинтересованы в том, чтобы избыточно потреблять медицинские услуги.

Казалось бы, эти проблемы возникают  практически в любой системе  страхования, но применительно к  медицинской сфере эти проблемы острее. И они приводят к тому, что, например, частная система страхования  не берется страховать некоторые случаи. Что значит частная система страхования? Она не обязательна для всех: люди выбирают, застраховаться им или нет. В отличие от государственной системы, которая делает страхование обязательным. И в случае, если вы думаете про частную систему страхования, вполне возможно, что эта система не будет страховать определенные категории или определенные случаи в некоторых регионах.

Из-за чего это будет происходить? Если вы как частное лицо пойдете  и скажете: «Я хочу застраховаться» (например, от потери работоспособности, в случае, если у вас какие-то сложные заболевания), - несложно убедиться, что премия, которую спросит с вас страховая компания, будет очень большая. Почему? Потому что у страховой компании в случае, сели это будет ваше добровольное решение – пойти и заплатить им денег, возникнет подозрение, что вы что-то такое знаете и не говорите, и что у вас риск этого случая выше по сравнению с теми людьми, которые не пошли и не захотели добровольно страховаться. В США в начале 1980-х была ситуация, когда в Сан-Франциско невозможно было купить частную страховку. А в США – мы про это поговорим отдельно – нет системы обязательного государственного страхования, есть страхование для определенных групп. Невозможно было купить медицинскую страховку - почему? Потому что эта медицинская страховка включала бы лечение от ВИЧ, СПИДа, а это был как раз период всплеска СПИДа в этом регионе. Поэтому был период, когда страховые компании отказывались страховать: поскольку они не могли делать различие (это ненаблюдаемая была вещь), они думали, что к ним идут люди с большим риском. [5]

Так вот, в том случае, если существует факт отбора и самоотбора и, кроме  того, очень дорого проверить, насколько  высоки риски каждого из тех, кто  обращается за частной медицинской  страховкой, приобрести те или иные проблемы и получить страховые выплаты, частное страхование применительно к определенным группам и категориям не возникает вообще. Именно поэтому в большинстве стран, как мы сейчас посмотрим, существует в том или ином виде государственное участие в предоставлении медицинских услуг. Это либо предоставление медицинских услуг, которое финансируется из бюджета, либо создание обязательного медицинского страхования. Термин «обязательное» очень важен. В чем смысл обязательного? В том, что обязывают страховаться и тех, у кого высокие риски заболеть и кто сам готов страховаться, и тех, у кого риск маленький.

Страховой компанией эти риски  рассматриваются вместе - и поэтому  она может предложить разумную премию. Конечно, будет происходить перераспределение от тех, у кого низкий риск получения проблемы, к тем, у кого более высокий риск. Но эта система страхования возникнет, и это в любом случае продвижение по сравнению с отсутствием страхования как такового. В этом как раз состоит идея существования государственных систем обязательного медицинского страхования. В тех же странах, в которых существует частное страхование, оно в значительной степени регулируется. Есть ограниченное количество стран, в которых существует частное страхование. Там страховые фирмы довольно сильно регулируемы: они не свободны в выборе своей клиентуры, и есть определенные правила, при которых они практически не могут отказать в предоставлении страховки. [5]

Следующие несколько графиков как  раз говорят о соотношении  государственного и частного медицинского страхования в странах OECD, про которые мы говорили. Здесь представлены общие суммарные столбики. Это доля общественных (государственных) расходов на здравоохранение. Совокупная доля – это 100%. В некоторых странах, как, например, в Люксембурге и Чехии, частные расходы менее 10%, а, например, в таких странах, как Греция (последняя) и США, доля частных расходов более 50%: 55% и 60% на 2005 г. [5]

Кроме информации о том, сколько (в  долях) составляют общественные расходы  по сравнению с частными расходами, здесь есть информация второго типа, на которую я хотела бы обратить ваше внимание. Более темные столбики – это финансирование в рамках государственных (или общественных) расходов. Более темные желтые столбики – это система социального страхования. Более светлые, оставшиеся – это выплаты из бюджета. И здесь мы видим, что страны OECD, самые развитые страны мира, довольно сильно различаются по тем принципам, по которым устроены их система финансирования общественных затрат на систему здравоохранения. В частности, есть северные страны – Великобритания, Швеция, Дания, – в которых все общественные расходы финансируются из бюджета. У них нет страхового фонда. А есть страны, например, Франция, значительная часть страховых расходов которой происходит через систему обязательного государственного медицинского страхования, а из бюджета идет небольшая часть.

В чем в принципе разница? Разница  в том, что из бюджета, то есть там отсутствуют страховые принципы. Наличие специального фонда, в который отдельно помещаются расходы, которые идут не в общий бюджет, потенциально обеспечивает некую устойчивость финансирования медицинских расходов. Поскольку, как мы видели, в период экономического кризиса бюджеты многих стран очень сильно ужались. Если у вас финансируются медицинские расходы из бюджета, а не отдельного фонда, то тогда автоматически вы будете снижать финансирование государственных расходов на медицинское обслуживание. В отличие от отдельно стоящих фондов, которые, конечно, тоже пострадают, потому что в связи с падением экономики взносы, которые обычно привязаны к зарплатам, будут уменьшаться. Но это убирает проблему попытки взять средства из этого фонда на более, с точки зрения правительства, ценные направления использования. В странах OECD это, может быть, меньшая проблема, чем в тех странах, которые продолжают развиваться. В России, возможно, это большая проблема: если все идет в бюджет, то потом не очень легко обеспечить гарантированное финансирование определенных типов расходов. Итак, мы видим, что есть разные варианты, и система страхования довольно широко представлена. [5]

Следующий график показывает, какая  доля населения имеет гарантированное  предоставление медицинских услуг  либо за счет того, что у них есть страхование, либо за счет того, что им это возмещается из бюджета. Это важный показатель из системы здравоохранения. Это опять страны OECD. Мы видим, что в большинстве случаев 100% населения имеет гарантии возмещения расходов на медицинские услуги в той или иной форме. При этом есть сраны, в которых это покрытие на 100%  гарантировано из государственных средств. А есть, например, Германия, в которой на 90% это покрытие состоит из государственных средств и на 10% из частных. Как правило это означает частные страховки, так как есть страны, в которых, кроме государственного медицинского страхования, есть еще и частное. В частности, в Нидерландах значительна доля тех, кто имеет частные страховки. Лидером в частном страховании являются США. Мы видим, что почти 60% людей имеют частные страховки. Государственную страховку в США имеют, прежде всего, люди, достигшие пенсионного возраста, и бедное население. Критерии тоже определяет государство, и если ваш доход ниже определенного уровня, то государство предоставляет вам медицинскую страховку. Все остальные не имеют государственного страхования, и доминирующая страховая система в США – частная.  Как обсуждалось выше, в области здравоохранения есть очень большая проблема с возникновением частной системы страхования. Мы видим, что в США 15% населения не имеет никаких страховок. И именно проблема, связанная с тем, что значительная доля населения США не имеет никакого страхования – ни государственного, ни частного, – вызвала к жизни текущую реформу системы здравоохранения в США. [5]

Кто те люди, кого частные компании страхуют, и те люди, кого частные компании не страхуют? Частным страхователем в США является фирма или предприятие. Вы как отдельный индивид можете попробовать купить страховку – она будет очень дорогая. Более или менее крупные и средние предприятия, когда вы устраиваетесь на работу, предоставляют вам страховку как один из способов вознаграждения. Смысл того, что работодатель покупает страховку, с точки зрения возникновения этого сектора, состоит в том, что, если вы относительно крупный или крупный средний работодатель, на вас работают разные люди. Нет оснований считать, что к некоторым работодателям идут люди с очень высокими рисками заболеть. В разных организациях есть разные люди с разными рисками. Поэтому, страхуя организацию, а не частного человека, страховая компания вполне удовлетворена тем набором разнообразия рисков, который она обслуживает. Поэтому эта частная страховая система возникает. Те 15% – это либо индивидуальные предприниматели, либо очень маленькие компании, которым страховая компания может предложить только очень дорогой контракт. Поэтому люди остаются незастрахованными, и это очень большая проблема. Это один из двигателей реформы, которая продолжается в США. Основное направление, по которому идет реформа, – это субсидирование страховым компаниям страхования именно этой группы. Для того чтобы эти 15% населения тоже имели страховое покрытие.

Когда мы говорим про частные, а  не государственные расходы, то в  большинстве случаев, и про это  мы тоже уже немножко говорили, значительную часть из них составляют частные страховки. Частными являются страховки, не оплаченные государством, и во многих случаях – это часть вашего вознаграждения, поскольку работодатель приобретает эту страховку. Но значительная доля этих средств – это выплаты из кармана населения, то есть софинансирование из вашего личного бюджета. [5]

Эти выплаты out of pocket, или выплаты  из собственного кармана, – отнюдь не аналог и не синоним неформальных платежей. Это официальные платежи. Во многих странах существует правило франшизы - или небольшого софинансирования вашего посещения доктора. Для чего это делается? Для того чтобы дать дополнительный стимул не чрезмерно использовать медицинские услуги, которые субсидируются. В некоторых случаях софинансирование очень мало. Во Франции, например, другой принцип: там вы сначала оплачиваете, а вам потом возмещают. И сам факт, что вы сначала платите, а вам потомвозмещают полную сумму, тоже уменьшает чрезмерное обращение к докторам.

Теперь рссмотрим то, насколько  эффективны расходы государства и общества на здравоохранение.

Во многих областях есть желание  измерить, приносят ли  осуществляемые расходы соизмеримый эффект - или эффект от предоставления услуг меньше, чем расходы на него. Самым обобщающим показателем с точки зрения здоровья является ожидаемая продолжительность жизни. Здесь представлены графики про ожидаемую продолжительность жизни. Слева – ВВП на душу населения и ожидаемая продолжительность жизни, справа – расходы на систему здравоохранения в расчете на душу населения и ожидаемая продолжительность жизни. Можно увидеть некое  усредненное соотношение между разными странами. [5]

Даже на такой простой картинке мы видим, что некоторые страны выпадают из усредненной эффективности, то есть средних расходов на душу населения  для дополнительного года в ожидаемой продолжительности жизни. Здесь показана ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Мы видим, что при одинаковом уровне расходов на душу населения Япония демонстрирует более высокий, а США – более низкий уровень ожидаемой продолжительности жизни. Это усредненная картинка, но она позволяет позиционировать свою страну в межстрановом соотношении. Это дает некоторую идею о том, насколько усредненная картина хороша или плоха.

Хотелось бы понять несколько вещей. Хотелось бы понять, во-первых, приносят ли расходы на систему здравоохранения большую или меньшую выгоду по сравнению с расходами на другие варианты использования ресурсов. В некоторых обсуждениях я иногда слышала аргумент, что всегда есть дополнительные ресурсы. Я не знаю, насколько в этой аудитории тезис о том, что ресурсы всегда ограничены, спорный. С моей точки зрения, ресурсы в любой заданный момент времени всегда ограничены. Вы можете использовать весь государственный бюджет на какое-то направление, но вам нужны не только деньги, но специалисты и технологии, например. В каждый заданный момент времени ресурсы всегда ограничены, и если вы думаете, что можно не сравнивать соотношение издержек и выгод для разных видов использования этих ограниченных ресурсов, а просто тратить по мере поступления заявок, то по факту у вас просто случайным образом отсекутся какие-то мероприятия по предоставлению медицинских услуг в тот момент, когда кончатся средства. Получается, вы неким случайным образом отказываете вместо того, чтобы осознанно выбирать, кому вы оплатите в первую очередь, а кому - в следующую. Вы это делаете случайным образом, при этом говоря: нет, я не возьму на себя это обязательство. Вы не берете его в явном виде, но в неявном вы делаете еще хуже как человек, который принимает решения. К сожалению, это очень распространенная практика в России. [5]

Следующая проблема, которую необходимо выдвинуть и обсудить: каково соотношение  эффекта от использования денежных средств в медицинском здравоохранении  по сравнению с проведением дополнительных чемпионатов мира или с каким-то иным вариантом использования средств. Для того чтобы это понять, необходимо затратить некоторые усилия и собирать дополнительные данные. На самом деле, это очень непростая вещь. Здесь я достаточно быстро постараюсь просто осветить те методы, которыми это можно сделать.